SURAT PERNYATAAN

PELAKSANMN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PENGHULU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD FAUZI, S.Ag.
NIP :197111281998031003
Pangkat/golongah ruang/TMT : PEMBINA"4V.A / 1 April 2020
Jabatan : Kepala KUA Kec. Brebes
Uhit Kerja : KEMEMTERIAN AGAMA KABUPATEN BREBES

Meryatakan bahwa:
Nama : MUHAMMAD FAUZI, S.Ag
NIP :197111281998031003
PangkaVgolongan ruang/IMT : Pembina (lv/a) / 01-04-2020
.labatan : Ahli Madya
Unit Kerja : Kantor Kementerian Aqama Kabupaten Brebes

Telah melakukan kegiatan sebagai berikut:

Uraiah Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Ahgka lumlah Keterahganl8ukti Fisik

Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7

yarg berkaitah
Menga.iar atau melatih 0.04
dengan bidang kepenghuluan dah
hukum lslam

il.agikutl sGmlnar/lokakarya/konf.rcn3l sebagal :

1. PemasaEh/penyaji/hacsumber 3

2. Moderator/pembahas 2

3. Peserta 1

ItleDiadi anggota orginlssl prgfesi nasionalr

1, Sebagai pengurus aktif oLoa-2022 5t r 1 1
s.d 31-12-
2022
2, sebagai anggota aktif * 0,75
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan 0.5
Fungsional Penghu,u
Menjadi pengurus dalam organisasi o1-o1-2022 9( r 1 1
keagamaan s.d Jt-12-
2022
Tlhgkat lnternaslonal
a. Ketua 2

b. Anggota 1

Tlngkat ilasional
a. Ketua 1

b. Anqgota 0.5
Memparclah pcnghargaatr/ tanda jasa Satya Lancara Karya SEtya r

1.30 (tiga puluh) tahun 3

2.20 (dua puluh) tahun 2

3- 10 (dua puluh) tahun 1

Mcmpercleh gelar kesrlanaan yarg tldak sesuai dengan bidang tugasnya :

I. Doktor (S3) l5
2. Magister (52) 10

3. Sarjana (S1)/Diploma lV (DlV) 5

TOTAL 2

Demikiah pernyataan ini dibuat untuk dapat diperguhaka! sebagaimana mestinya.