PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG
NOMOR : 445/24.2/427.55.25/2018

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan mutu kinerja puskesmas maka perlu

adanya indikator jelas sehingga penyelenggaraan pelayanan
berjalan secara efektif dan efisien;
b. bahwa pelaksaaan kinerja Puskesmas dilaksanakan sesuai
rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Tunjung tentang Indikator Kinerja Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
3. 2016 tentang Manajemen Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
4. 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
5. 2017 tentang Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga.
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor
440/199/KPTS/102.4/2018 tentang Indikator Manajemen Penilaian
Kinerja Puskesmas Tahun 2018;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor
188.45/220/427.55/2017 tentang Indikator Standart Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten Lumajang;

1
 8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor
188.45/219/427.55/I/2017 tentang Indikator Mutu dan Kinerja
Puskesmas Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TUNJUNG TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS.

KESATU : Menetapkan indikator kinerja puskesmas berdasarkan Standar

Pelayanan Minimal, Penilaian Kinerja Puskesmas dan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;

KEDUA : Pengumpulan data, monitoring dan analisis hasil dilakukan setiap

bulan sebagai bahan untuk perbaikan kinerja Puskesmas;

KETIGA : Indikator kinerja Puskesmas yang disusun sebagaimana terlampir

dalam lampiran I keputusan ini;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 29 Januari 2018

Kepala Puskesmas Tunjung

dr.Tanti Umiyati
NIP. 19710503 200501 2 009

2
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Tunjung
tentang Penetapan Indikator Kinerja
Nomor : 445/24.2/427.55.25/2018
Tanggal : 29 Januari 2018

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS TUNJUNG TAHUN 2018

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Manajemen Umum

100%
50% Dinkes
Dinkes
Kab/Kota Sudah ada
1.Ijin Puskesmas memiliki perijinan Belum Kab/Kota
melakukan ijin
Operasional yang berlaku (Permenkes no mengajuka melakukan
verifikasi operasiona
Puskesmas 75/2014) n ijin verifikasi
berkas l
berkas
persyaratan
persyaratan

Pendaftaran Puskesmas
dengan membuat pengajuan
registrasi kepada Dinkes Kab/ 50% Pusk 100% pusk
Belum
Kota, fotocopi izin yang yg sdh
2.Registrasi mempersia Ada bukti
Puskesmas, Profil, Laporan diverifikasi diajukan
Puskesmas pkan registrasi
kegiatan 3 ( tiga) bulan terakhir oleh Dinkes registrasi di
akreditasi
sebelum pengajuan bagi kab/kota prop
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

ada
ada visi,misi,tata
visi,misi,tata nilai dan ada,
3.Visi, misi, tidak ada
nilai dan tujuan, dokumen
tata nilai, visi,misi,tat
tujuan, fungsi pusk, lengkap
tujuan dan sesuai Permenkes 75 /2014 a nilai dan
fungsi pusk, ttp belum dan
fungsi tujuan,
ttp belum ada SK Ka dipasang
Puskesmas fungsi pusk
ada SK Ka Pusk dan di pusk
Pusk dipasang di
pusk

4.Struktur
Ada SK Ka
Organisasi ada SK ka
Tidak ada ada SK ka Pusk
(SO) Struktur organisasi Puskesmas Pusk ttg
SK ttg SO Pusk ttg SO tentang SO
Puskesmas dengan uraian tugas jabatan SOdan
dan uraian dan 50% dan uraian
dengan uraian karyawan sesuai Permenkes 100% Uraian
tugas tidak uraian tugas tugas
tugas pokok 75 /2014 tugas
lengkap karyawan dilaksanak
dan tugas karyawan
an
integrasi

Peraturan
Peraturan
Peraturan yang ditetapkan dan internal
internal
disepakati bersama mengenai Peraturan diketahui
5.Peraturan tidak ada ditetapkan
pelaksanaan operasional inetrnal di dan
internal peraturan Ka Pusk,
Puskesmas yang bersifat ketahui 50% dilaksanak
Puskesmas internal belum
mengikat dalam lingkup karyawan anoleh
disosialisasik
Puskesmas ( tata tertib) seluruh
an
karyawan

3
 adanya
jenis
pelayanan
Ada SK yang
tidak ada Ada SK
tentang jenis dipasang
6.Jenis SK Kepala Puskesnas tentang SK ttg jenis tentang jenis
pelayanan, di Pusk
layanan dan jenis pelayanan dan media pelayanan pelayanan,d
tidak ada dan ada
media informasi pelayanan (brosur, dan media an media
media sarana
informasi flyer, papan pemberitahuan, informasi informasi
informasi komunikasi
pelayanan poster) yg yang
yang untuk
ditetapkan ditetapkan
ditetapkan menyampa
iakan
umpan
balik

ada alur
Alur yang bertujuan memberi
pelayanan,
informasi kepada masyarakat
ada alur pada posisi
tentang tahapan pelayanan ada alur
tidak ada pelayanan, yg tepat
7.Alur yang diberikan oleh pelayanan,
alur ttp tdk pada serta
Pelayanan Puskesmas, sehingga pada posisi
pelayanan posisi yg dipahami
memudahkan masyarakat yg tepat
tepat oleh
dalam mencapai tujuan
masyaraka
pengobatan
t

ada peta
wilayah,
tidak ada dan ada
8..Peta Peta yang menggambarkan ada peta ada peta
peta peta rawan
wilayah kerja data umum tentang wilayah wilayah, ttp wilayah, dan
wilayah bencana
dan Peta kerja Puskesmas, meliputi tidak ada ada peta
kerja dan dan
Rawan keterangan desa, batas peta rawan rawan
rawan diketahui
Bencana wilayah, sarana prasarana dll bencana bencana
bencana oleh
seluruh
karyawan

denah
bangunan,
papan
ada denah
Denah bangunan,papan yang nama
9. Denah bangunan,
berisi letak ruangan untuk ruangan
bangunan, papan nama
memberikan informasi ke dan
papan nama ruangan dan
masyarkat tentang tidak ada 50% denah petunjuk
ruangan, petunjuk
tempat/lokasi pelayanan. Jalur denah ada arah serta
penunjuk arah serta
evakuasi untuk menunjukkan jalur
arah,jalur jalur
arah pintu keluar bila terjadi evakuasi,
evakuasi evakuasi,
kebakaran diketahui
lengkap
oleh
masyaraka
t

ada ,
ada , tidak ada , tidak sesuai visi,
Rencana sesuai visi, misi, sesuai visi, sesuai visi, misi, tugas
tugas pokok dan fungsi misi, tugas misi, tugas pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada pokok dan pokok dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat fungsi fungsi Puskesma
10.Rencana 5
akan pelayanan kesehatan Tidak ada Puskesmas,t Puskesmas, s
(lima) tahunan
sebagai upaya untuk idak berdasarkan bedasarka
meningkatkan derajat berdasarkan pada n pada
kesehatan masyarakat secara pada analisis analisis analisis
optimal kebutuhan kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat masyaraka
t

4
 RUK (Rencana Usulan ada RUK
Kegiatan) Puskesmas untuk ada, disusun dengan
ada, disusun
tahun yad ( N+1) dibuat tidak rincian
berdasarkan
berdasarkan analisa situasi, berdasarkan dokumenn
11. RUK Tidak ada kebutuhan
kebutuhan dan harapan kebutuhan ya lengkap
Tahun (n+1) dokumen masyarakat
masyarakat dan hasil capaian masyarakat dan ada
dan hasil
kinerja, prioritas serta data 3 dan hasil pengesaha
Kinerja
( tiga) tahun yang lalu dan data Kinerja n dari Ka
survei Pusk

Ada
dokumen
RPK (Rencana pelaksanaan
RPK
Kegiatan)/ POA (Plann of
disusun
12.RPK/POA Action) adalah dokumen Tidak ada
secara
bulanan/tahun rencana pelaksanaan dokumen - -
rinci sesuai
an bulanan/tahunan yang dipakai RPK
dengan
sebagai acuan pelaksanaan
usulan
kegiatan program
yang
disetujui

Rapat Lintas Program (LP)

membahas review kegiatan,
Ada,
permasalahan LP, corrective
Ada, dokumen
action, beserta tindak Ada,
dokumen Dokumen
lanjutnya secara lengkap. dokumen
tidak corrective
Dokumen lokmin awal tahun yang
13.Lokakarya memuat action,dafar
memuat penyusunan POA, menindakl
Mini bulanan Tidak ada evaluasi hadir,
briefing penjelasan program anjuti hasil
(lokmin dokumen bulanan notulen hasil
dari Kapus dan detail lokmin
bulanan) pelaksanaan lokmin,unda
pelaksanaan program ( target, bulan
kegiatan dan ngan rapat
strategi pelaksana) dan sebelumny
langkah lokmin tiap
kesepakatan pegawai a
koreksi bulan
Puskesmas. Notulen memuat
lengkap
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.

Ada, Ada Ada,

Rapat lintas program dan
dokumen Dokumen dokumen
Lintas Sektor (LS) membahas
tidak corrective yang
review kegiatan,
14.Lokakarya memuat action,dafar menindakl
permasalahan LP, corrective
Mini tribulanan Tidak ada evaluasi hadir, anjuti hasil
action, beserta tindak
(lokmin dokumen bulanan notulen hasil lokmin
lanjutnya secara lengkap
tribulanan) pelaksanaan lokmin,unda yang
tindak lanjutnya. Dokumen
kegiatan dan ngan rapat melibatkan
memuat evaluasi kegiatan
langkah lokmin peran serta
yang memerlukan peran LS
koreksi lengkap LS

adanya
15.Pembinaan Pembinaan Pustu , adanya Adanya
tidak ada monitoring
wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Poskesde monitoring Tindak
pembinaan dan evaluasi
jaringan s oleh Ka Pusk, dokter dan tetapi tidak lanjut
/monitoring hasil
Puskesmas Penanggung Jawab UKM ada evaluasi monitoring
monitoring

Survei meliputi KB, persalinan

di faskes, bayi dengan
imunisasi dasar lengkap, bayi Bukti survei
bukti surve
dengan ASI eksklusif, balita tidak Bukti survei
lengkap,
ditimbang, penderita TB, lengkap,tida lengkap,ada
laporan,
16. Survei hipertensi dan gangguan jiwa k ada laporan ,
tidak ada analisa
Keluarga mendapat pengobatan, tidak laporan , tidak ada
survei dan
Sehat merokok, JKN, air bersih dan tidak ada dianalisa,
rencana
jamban sehat yang dilakukan dianalisa, belum ada
tindak
oleh Puskesmas dan belum ada tindak lanjut
lanjut
jaringannya ,ada bukti survei, tindak lanjut
laporan, analisa dan rencana
tindak lanjut

5
 Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Ada,
Identifikasi kebutuhan dan dokumenK
masyarakat terhadap program, erangka
sebelum menetapkan upaya, acuan
hasil identifikasi dianalisis Ada, SMD,
1.Survei
untuk menyusun upaya. Tidak ada dokumen rencan
Mawas Diri
Dokumen yang harus dokumen tidak kegiatan,
(SMD)
dilengkapi adalah Kerangka lengkap analisis
Acuan Identifikasi Kebutuhan masalah/k
Masyarakat, kuesioner/a ebutuhan
nadant SMD, SOP identifikasi masyaraka
t lengkap

Upaya yang disusun

disosialisasikan ke
Ada,
forum/kelompok masyarakat Ada,
dokumen
dan lintas a nad untuk dokumen
tidak
memperoleh umpan balik Notulen
2.Musyawarah memuat
terhadap pelaksanaan upaya Tidak ada bukti
Masyarakat evaluasi
dari masyarakat. Dokumen dokumen sosialisasi
Desa(MMD) pelaksanaan
hasil identifikasi umpan balik a program ke
kegiatan dan
nada rencana tindak lanjut LS, RTL
langkah
berupa rencana kegiatan lengkap
koreksi
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik

3. Matrik
Matrik perencanaan yang
Rencana
berisi jenis kegiatan, tujuan,
Kegiatan Ada matrik ,
sasaran, tempat/lokasi, Tidak ada Ada,
Pemberdayaa tidak diisi
metode, petugas pelaksana, dokumen dokumen
n Individu, lengkap
media, dana, waktu dan hasil
Keluarga dan
kegiatan
Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3 Manajemen Peralatan

1. SK dan ada SK,

uraian tugas SK dan uraian tugas tidak ada uraian
- -
pengelola penanggung jawab peralatan dokumen tugas
peralatan lengkap

SOP penggantian dan

perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau nstrument,
2. SOP SOP
pemilahan alat yang bersih Tidak ada - -
peralatan lengkap
dan kotor, sterilisasi al
pemeliharaan, perbaikan alat
dan kalibrasi alat

Inventarisasi peralatan medis

dan non medis dan non
kesehatan, data kalibrasi alat,
3. Pencatatan KIR dan laporan seluruh
Data
pelaporan inventaris alat kesehatan, data Tidak ada - -
lengkap
alat pemeliharaan dan perbaikan
serta kalibrasi alat, jadwal
pemeliharan dan perbaikan ,
laporan SIMBADA/ ASPAK

4. Analisa Analisa pemenuhan standar tidak ada Analisa Analisa ada,

pemenuhan peralatan, kondisi alat, analisa sebagian sebagian lengkap
standar kecukupan jumlah alat di peralatan data ada , data ada , dengan

6
 analisa
analisa
sebagian
peralatan, ASPAK
ASPAK, rencana
kondisi alat, Puskesmas dan rencana belum,
rencana tindak
kecukupan tindak lanjutnya rencana
tindak lanjut lanjut
jumlah alat tindak lanjut
belum
belum ada
lengkap

5. Rencana
Perbaikan.
Kalibrasi Rencana Perbaikan. Kalibrasi Dokumen dokumen
dan dan pemeliharaan alat lengkap lengkap
pemeliharaa
n alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4 Manajemen Sarana Prasarana

1.SK ada SK, ada SK,

SK dan uraian tugas pokok
Penanggung tidak ada uraian tugas uraian
dan integraasi penanggung -
jawab sarana dokumen tidak tugas
jawab peralatan
prasarana lengkap lengkap

2. SOP SOP pemeriksaan sarana Ada dan

50% data 75% data
sarana prasarana, pemeliharaan, tidak ada data
fasilitas ada fasilitas ada
prasarana perbaikan lengkap

Data sarana prasarana serta

fasilitas Puskesmas ( data
bangunan/ gedung, listrik, air,
IPAL, laundry dan kendaraan
3.Pencatatan
pusling/ambulans ) meliputi,
dan pelaporan 50% data 75% data Dokumen
Jadwal pemeliharaan , Tidak ada
terkait sarana fasilitas ada fasilitas ada lengkap
pencatatan pemeriksaan dan
prasarana
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan rawat)

4.   Analisa
pemenuhan
Analisa 75
standar, ada,
Analisa pemenuhan standar, Analisa 50% % data
kondisi dan lengkap
kondisi, kecukupan jumlah tidak ada data ada , ada ,
kecukupan dengan
sarana prasarana di analisa rencana rencana
sarana rencana
Puskesmas dan rencana peralatan tindak lanjut tindak lanjut
prasarana tindak
tindak lanjutnya belum ada belum
serta rencana lanjut
lengkap
tindak
lanjutnya

Monitoring pelaksanaan
tindak lanjut pemenuhan
5. Monitoring Ada jadwal
standar, kecukupan dan upaya
sarana Dokumen pemantaua
perbaikan instalasi listrik,
prasarana, Tidak ada Di tidak n,
kualitas air, ventilasi, gas dan
evaluasi dan lengkap dokumen
eriod lain yang digunakan
tindak lanjut lengkap
dipantau secara eriodic dan
evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5 Manajemen Keuangan

7
 ada SK,
1. SK dan uraian
Staf yang ditunjuk untuk
uraian tugas tidak ada tugas
mengelola keuangan ada SK , ttp Ada SK,
penanggung SK dan dilaksanak
(penerimaan dan belum ada uraian tugas
jawab uraian an dengan
pengeluaran)sesuai dengan uraian tugas ada
pengelola tugas benar oleh
peraturan daerah
keuangan staf yang
ditunjuk

2. SOP
SOP
Pengelolaan
SOP Pengelolaan meliputi lengkap
Keuangan,
SOP Perencanaan, dan
penerimaan, tidak ada ada 50% ada 75%
Pengajuan, Penyerapan, dipatuhi
pengeluaran SOP SOP SOP
Pencairan, dan Pelaporan oleh staf
dan
anggaran yang
pelaporan
ditunjuk
keuangan

dokumen
lengkap,
Dokumentasi tentang laporan
3. Pencatatan
pencatatan pelaporan keuangan
dan tidak ada ada 50% ada 75%
penerimaan dan pengeluaran ke Dinkes
pelaporan dokumen dokumen dokumen
yang disertai bukti, Laporan kab/kota
keuangan
keuangan ke Dinkes Kab/Kota sesuai
mekanism
e waktu

Monitoring, analisa, rencana

4. Monitoring
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
evaluasi hasil tindak lanjut dari
pengelolaan tidak ada
ketepatan waktu penyusunan
keuangan, monev dan ada 50% ada 75% dokumen
laporan keuangan dari seluruh
rencana bukti dokumen dokumen lengkap
unit pelayanan maupun
tindak lanjut dokumen
penyerapan kegiatan
dan tindak
program,serta hasil audit
lanjut
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) .....

2.4.6. Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian
tugas pokok
( tanggung Dokumen dibuat rinci meliputi Ada SK, 50 Ada SK,75
jawab dan uraian tugas pokok (tanggung % uraian % uraian
wewenang ) jawab dan wewenang) serta tidak ada tugas tidak tugas tidak
.....
serta uraian tugas integrasi (lintas dokumen lengkap lengkap
tugas integrasi program) pegawai ditetapkan untuk semua untuk semua
seluruh oleh Pimpinan Puskesmas petugas petugas
pegawai
Puskesmas

2.SOP
SOP kredensial, analisa
manajemen
kompetensi pegawai, penilaian tidak ada 50% SOP 75%SOP .....
sumber daya
kinerja pegawai,
manusia

Dokumentasi
3.Penyimpana STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA 50% data 75% data
n dokumen dan hasil pengembangan SDM tidak ada pegawai ada pegawai ada lengkap
kepegawaian ( sertifikat,Pelatihan, seminar, dokumentasi dokumentasi
workshop, dll)

4. Analisa Analisa pemenuhan standar tidak ada Tenaga sdh Tenaga sdh ada,
pemenuhan jumlah dan kompetensi SDM analisa dianalisa dianalisa lengkap

8
 kompetens sesuai sesuai
standar jumlah i dan dengan dengan
dan kebutuhan kompetensi, kompetensi, dan
di Puskesmas dan rencana
kompetensi peningkata blm ada dan ada didokumen
tindak lanjutnya
SDM di n usulan usulan tasikan
Puskesmas kompetens peningkatan peningkatan
i kompetensi kompetensi

5.Rencana ada,
Tindak Lanjut ada perencanaan lengkap
pengembanga pengembangan kompetensi tidak ada dan
n kompetensi petugas didokumen
petugas tasikan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7 Manajemen Pelayanan Kefarmasian

Ketentuan: 1. Ada apoteker

penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada SK
Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat
1.SDM 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item
3. PJ obat dibantu oleh
kefarmasian terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek 5. Ada uraian
tugas

Persyaratan: 1.    Luas dan

volume obat yang disimpan
sudah sesuai 2.    Adanya
pencahayaan yang cukup
0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item
2.Ruang Farmasi 3.    Temperatur ruangan
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
memenuhi syarat 4.   
Kelembaban tertentu 5.   
Ruangan bersih dan bebas
hama

Persyaratan: 1.Jumlah
Rak, Lemari obat sesuai
jumlah obat 2.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket sesuai 6 item
3.Sarana dan kebutuhan4.Tersedia alat- terpenuhi
0- 1 item 2-3 item 4-5 item
peralatan ruang alat peracikan (sesuai yang dan
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
farmasi tercantum dalam memenuhi
Permenkes 75 Tahun standar
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan

9
 Persyaratan: 1.  Luas dan
volume obat yang disimpan
sudah sesuai 2.  Adanya
6 item
pencahayaan yang cukup
terpenuhi
3.  Temperatur ruangan 5-6 item
4.Gudang Obat 0- 2 item 3-4 item dan
memenuhi syarat terpenuhi
memenuhi
4. Kelembaban tertentu
standar
5.   Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci

Persyaratan: 1. Jumlah rak

dan lemari obat sesuai
jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan
seluruh
3.Jumlah meja, kursi
item
sesuai kebutuhan 4.
5.Sarana gudang 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi
Terdapat alat pengatur
obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
suhu sesuai kebutuhan 5.
memenuhi
Terdapat alat pengukur
standar
suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat
kebersihan

Persyaratan perencanaan
obat:1. Ada SOP 2.Ada 4 item
perencanaan tahunan terpenuhi
0- 1 item 2 item 3 item
6.Perencanaan 3.  Ada sistem dalam dan
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
perencanaan memenuhi
4.  Perencanaan dikirim ke standar
dinkes Kab/Kota

Persyaratan
permintaan/pengadaan : 1.
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2. 4 item
Ada jadwal terpenuhi
7.Permintaan/ 0- 1 item 2 item 3 item
permintaan/pengadaan dan
pengadaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
obat 3. Ada sistem dalam memenuhi
membuat standar
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

Persyaratan:1. Ada SOP

Penerimaan 2.   
Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3.   
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item
8.Penerimaan permintaan 4.    Dilakukan
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang diterima
5.    Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan
rusak)

Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4-5 item

9.Penyimpanan
Penyimpanan 2. Ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi
sistem dalam melakukan

10
 penyimpanan (misal FEFO,
FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan
ketentuannya 4.
Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan
dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang

Persyaratan:1. Ada SOP

distribusi obat dan BMHP
(Bahan Medis Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit 0- 1 item 2-3 item 4-5 item
10.Pendistribusian
pelayanan 3. Tersedia terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia
tanda bukti pengeluaran
barang

Memenuhi persyaratan:1.
Ada SOP Pengendalian
obat dan BMHP 2. seluruh
Dilakukan pengendalian item
persedian obat dan BMHP 1- 2 item 3 item terpenuhi
11.Pengendalian Tidak ada
3. Dilakukan pengendalian terpenuhi terpenuhi dan
penggunaan obat dan memenuhi
BMHP 4. Ada catatan obat standar
yang rusak dan
kadaluwarsa

Persyaratan: 1. Ada
catatan penerimaan dan
pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
seluruh
BMHP.3. Ada catatan
item
12.Pencatatan, penggunaan obat dan
1- 2 item 3 item terpenuhi
Pelaporan dan BMHP. 4. Semua tidak ada
terpenuhi terpenuhi dan
Pengarsipan penggunaan obat
memenuhi
dilaporkan secara rutin dan
standar
tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik
dan disimpan dengan rapi

Persyaratan: 1.Ada SOP

pemantauan dan evaluasi 4 item
2.Dilakukan pemantauan terpenuhi
13.Pemantauan 1- 2 item 3 item
obat dan BMHP di sub unit tidak ada dan
dan Evaluasi terpenuhi terpenuhi
pelayanan 3.Ada evaluasi memenuhi
hasil pemantauan.4.Hasil standar
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

11
 Persyaratan: 1.Ada SOP
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian 4 item
persyaratan administratif terpenuhi
14.Pengkajian 0- 1 item 1- 2 item 3 item
resep. 3.Dilakukan dan
resep terpenuhi terpenuhi terpenuhi
pengkajian persyaratan memenuhi
Farmasetik resep. standar
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

Persyaratan: 1.Ada SOP

peracikan dan
pengemasan. 2.Semua
4 item
obat yang dilayani sesuai
terpenuhi
15. Peracikan dan dengan resep. 3.Semua 0- 1 item 1- 2 item 3 item
dan
Pengemasan obat masing-masingdiberi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
memenuhi
etiket sesuai dengan
standar
ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

Persyaratan: 1.Ada SOP

Penyerahan obat. 2.Obat
diserahkan dengan disertai 4 item
16.Penyerahan pemberian informasi terpenuhi
1- 2 item 3-4 item
dan Pemberian obat.3.Informasi obat yang Tidak ada dan
terpenuhi terpenuhi
Informasi Obat diberikan sesuai dengan memenuhi
ketentuan.4.Obat dapat standar
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

Persyaratan:1. Ada SOP

Pelayanan Informasi
Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap seluruh
tahun.5. Ada kegiatan item
17.Pelayanan
pelatihan/diklat kepada 2-3 item 4-5 item terpenuhi
informasi obat 0-1 item
tenaga farmasi dan tenaga terpenuhi terpenuhi dan
(PIO)
kesehatan lainnya.6. memenuhi
Tersedia sumber informasi standar
yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat
ditelusuri

seluruh
Persyaratan:1.Ada SOP item
Konseling.2.Tersedia 1- 2 item 3-4 item terpenuhi
18.Konseling tidak ada
tempat untuk melakukan terpenuhi terpenuhi dan
konseling. memenuhi
standar

12
 Persyaratan:1.Ada SOP
ronde/visite 5 item
19.Visite pasien di pasien.2.Dilakukan visite terpenuhi
1-2 item 3-4 item
puskesmas rawat mandiri.3.Dilakukan visite 0 item dan
terpenuhi terpenuhi
inap bersama dokter.4.Ada memenuhi
catatan hasil visite.5.Ada standar
evaluasi hasil visite

Persyaratan:1.    Ada SOP

pemantauan dan
pelaporan efek samping 3 item
20.Pemantauan
obat.2.    Terdapat terpenuhi
dan Pelaporan 2 item
dokumen pencatatan efek tidak ada 1 item dan
Efek Samping terpenuhi
samping obat pasien..3.    memenuhi
Obat
Ada pelaporan efek standar
samping obat pada dinas
kesehatan

Persyaratan:.1. Ada SOP

seluruh
pemantauan terapi Obat.2.
item
Dilakukan PTO baik rawat
21.Pemantauan 2 item terpenuhi
inap maupun rawat jalan.3. tidak ada 1 item
terapi obat (PTO) terpenuhi dan
Ada dokumen pencatatan
memenuhi
PTO.4. Ada dokumen
standar
pencatatan EPO.

Persyaratan: 1. Ada SOP

Evaluasi Penggunaan 4 item
Obat.1. Ada SOP Evaluasi terpenuhi
22.Evaluasi 1-2 item 3 item
Penggunaan Obat. 3. tidak ada dan
penggunaan obat terpenuhi terpenuhi
Evaluasi dilakukan secara memenuhi
berkala.4. Ada dokumen standar
pencatatan EPO.

Administrasi obat

Persyaratan: 1.Resep
disimpan minimal 5 tahun.
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
4 item
tanggal. 3.Resep narkotika
terpenuhi
23.Pengelolaan dan psikotropika 1-2 item 3 item
tidak ada dan
resep disendirikan.4. Resep yang terpenuhi terpenuhi
memenuhi
sudah tersimpan > 5 tahun
standar
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

13
 Persyaratan: 1. Tersedia
kartu stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat
maupun di ruang farmasi.2.
4 item
Pencatatan kartu stock
terpenuhi
dilakukan setiap kali 1-2 item 3 item
24.Kartu stok tidak ada dan
transaksi (pemasukan terpenuhi terpenuhi
memenuhi
maupun pengeluaran). 3.
standar
Sisa stok sesuai dengan
fisik. 4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang

Persyaratan: 1. Form
LPLPO sesuai dengan 3 item
kebutuhan. 2. LPLPO tidak terpenuhi
1 item 2 item
25.LPLPO semua sub unit pelayanan dibuat dan
terpenuhi terpenuhi
tersimpan dengan baik. 3. LPLPO memenuhi
LPLPO dilaporkan sesuai standar
dengan ketentuan

Persyaratan:1. Ada laporan

narkotika dan
3 item
psikotropika.2. Ada catatan
tidak terpenuhi
26.Narkotika dan harian narkotika sesuai 1 item 2 item
dibuat dan
Psikotropika dengan ketentuan.3. terpenuhi terpenuhi
Laporan memenuhi
Laporan narkotika dan
standar
psikotropika tersimpan
dengan baik.

Ada labeling
Ada pelabelan tertentu obat high
Tidak ada
untuk seluruh item obat alert, namun
27.Pelabelan obat label untuk Ada, tidak memenuhi
yang beresiko tinggi pada penataan
high alert obat high lengkap standar
pasien jika penggunaan obat high
alert
tidak sesuai ketentuan alert tidak
beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Pedoman Pengelolaan Pedoman

1. Pedoman Tidak ada Pedoman
SIP, Pedoman analisis dan tidak
eksternal pedomann lengkap
pemanfaatan data, lengkap

Koordinator: Ka Sub Bag

SK ada,
TU, Pengelola Sistem: SK tidak
Tidak ada uraian tugas
2. SK dan uraian Pelaksana urusan SIP, ada, uraian
SK dan Tim
tugas Tim Pelaksana Pencatatan dan tugas Tim ada
uraian Pengelola
Pengelola SIP Pelaporan: pelaksana Pengelola
tugas SIP tidak
kegiatan program SIP ada
ada
Puskesmas

SOP analisis data dan Tidak ada 50% SOP 75% SOP
3. SOP data Lengkap
informasi SOP ada ada

14
 Pencatatan data dasar,
data program UKM dan Lengkap
UKP, laporan KLB, laporan pencatatan
mingguan, bulanan, dan
50% 75%
4.Pencatatan tahunan, laporan pelaporan,
Tidak ada pencatatan pencatatan
Pelaporan surveilans sentinel, laporan benar dan
program ada program ada
khusus, pelaporan lintas dilaporkan
sektor terkait, umpan balik ke Dinkes
pelaporan,klasifikasi dan Kab/Kota
kodifikasi data,

Lengkap
pencatatan
Data ASPAK,
dan
ketenagaan,sarana 50% 75%
pelaporan,
5. Validasi data prasarana dan fasilitas , Tidak ada pencatatan pencatatan
benar dan
data progam UKM, UKP, program ada program ada
dilaporkan
mutu
ke Dinkes
Kab/Kota

Lengkap
pencatatan
6. Analisis data dan
50% 75%
dan informasi dan Analisis data SIP, data pelaporan,
Tidak ada pencatatan pencatatan
rencana tindak surveillans dan PWS, benar dan
program ada program ada
lanjut dilaporkan
ke Dinkes
Kab/Kota

Lengkap
pencatatan
7. Monitoring Monitoring, pelaksanaan dan
50% 75%
evaluasi program tindak lanjut serta evaluasi pelaporan,
Tidak ada pencatatan pencatatan
berkala dan tindak hasil tindak lanjut program benar dan
program ada program ada
lanjut UKM dilaporkan
ke Dinkes
Kab/Kota

Penyajian data dan Lengkap

informasi tentang : pencatatan
mortalitas 10 penyebab dan
50% 75%
8.Penyajian data kematian terbesar, pelaporan,
Tidak ada pencatatan pencatatan
dan informasi morbiditas 10 penyakit benar dan
program ada program ada
terbesar, Kesehatan dilaporkan
lingkungan, data cakupan ke Dinkes
layanan program Kab/Kota

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9 manajemen Program UKM esensial

Pedoman untuk kegiatan

Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman
1.Pedoman program Promosi kesehatan,
yang lengkap lengkap lengkap
external Kesehatan Lingkungan, KIA-
lengkap 0- untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
program UKM KB, Gizi, Pencegahan dan
1 indikator program program program
Pengendalian Penyakit

Meliputi pedoman program

Pedoman Pedoman Pedoman Pedoman
Promosi kesehatan,
2.Pedoman yang lengkap lengkap lengkap
Kesehatan Lingkungan, KIA-
internal lengkap 0- untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
KB, Gizi, Pencegahan dan
1 indikator program program program
Pengendalian Penyakit

15
 SK Kepala Puskesmas Indikator Indikator Indikator Indikator
3. Penetapan tentang Indikator target 5 kinerja kinerja kinerja kinerja
Indikator kerja program esensial melalui yang lengkap lengkap lengkap
selama 1 tahun pembahasan dengan lintas lengkap 0- untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
program dalam pertemuan 1 indikator program program program

Rencana Usulan Kegiatan yg

disusun berdasarkan analisa
hasil SMD dan pembahasan
4.  RUK masing- dengan lintas program/lintas ada RUK 1 ada RUK2 ada RUK 3- ada RUK
masing Program sektor, Penilaian Kinerja program program 4 program 5 program
UKM Puskesmas, keluhan esensial esensial esensial esensial
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat

Rencana pelaksanaan
kegiatan program Promosi ada RPK
5.RPK 5 ada RPK 2 ada RPK 3- ada RPK
kesehatan, Kesehatan 0-1
Program UKM program 4 program 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, program
esensial esensial esensial esensial
Pencegahan dan esensial
Pengendalian Penyakit

6.SOP Indikator
Pedoman Pedoman Pedoman
pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan kinerja
lengkap lengkap lengkap
kegiatan program yang digunakan yang
untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
masing-masing sebagai acuan bekerja lengkap 0-
program program program
UKM 1 indikator

Pelaksanaan program bail Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan

7.Pencatatan dalam gedung maupun luar kinerja pelaporan pelaporan pelaporan
pelaporan gedung yg secara rutin yang lengkap lengkap lengkap
kegiatan dilaporkan ke Dinkes lengkap 0- untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
kab/Kota 1 indikator program program program

tidak ada Tenaga sdh Tenaga sdh

analisa dianalisa dianalisa
8.Analisa   dan Analisa jumlah dan
kompetens sesuai sesuai ada,
tindak lanjut kompetensi penanggung
i dan dengan dengan lengkap
jumlah dan jawab dan pelaksana
kebutuhan kompetensi, kompetensi, dan
kompetensi program berdasarkan
peningkata blm ada dan ada didokumen
petugas UKM Ijazah, sertifikat pelatihan
n usulan usulan tasikan
esensial dan tindak lanjut
kompetens peningkatan peningkatan
i kompetensi kompetensi

ada
ada analisa ada analisa analisa
9.Analisa 50% 75% seluruh
pelaksanaan program program program
Analisa pelaksanaan
program UKM tidak ada UKM UKM UKM
program UKM esensial dan
esensial serta analisa esensial dan esensial dan esensial
rencana tindak lanjutnya
rencana tindak rencana rencana dan
lanjutnya tindak tindak rencana
lanjutnya lanjutnya tindak
lanjutnya

10. Monitoring
RTL dan
pelaksanaan
Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring
tindak lanjut monitoring, evaluasi dan
evaluasi 0- evaluasi2 evaluasi 3-4 evaluasi 5
serta evaluasi tindak lanjut serta evaluasi
1 program program program program
hasil tindak hasil tindak lanjut program
UKM UKM UKM UKM
lanjut perbaikan UKM
esensial esensial esensial esensial
pelaksanaan
program UKM
esensial

16
 Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10 Manajemen UKM pengembangan

1.Tersedia Permenkes no 46/2015 <50% 50% 75% Ada SK

pedoman tentang akreditasi dll tentang pedoman pedoman pedoman dan
eksternal UKM pengembangan ada ada ada struktur tim

2.Tersedia Pedoman UKM <50% 50% 75% Ada SK

pedoman pengembangan yang pedoman pedoman pedoman dan
internal dilaksanakan di Puskesmas ada ada ada struktur tim

3.SK
SK dan uraian tugas pokok Ada Ada SK, Ada SK
penanggung
dan terintegrasi PJ UKM Tidak ada SK,tidak ada uraian tugas dan uraian
jawab UKM
pengembangan uraian tugas tidak lengkap tugas
Pengembangan

ada
indikator
SK Kepala Puskesmas
4. Penetapan target dg
tentang Indikator target UKM
Indikator kerja Tidak ada 50% SOP 75% SOP SK Ka
Pengembangan melalui
UKM SK program ada program ada Pusk,
pembahasan dalam
Pengembangan melalui
pertemuan
pembahas
an LP

Rencana Usulan Kegiatan yg

disusun berdasarkan analisa
5.  RUK masing-
hasil SMD dan pembahasan
masing Program dokumen dokumen
dengan lintas program/lintas Tidak ada -
UKM tidak lengkap lengkap
sektor, Penilaian Kinerja
Pengembangan
Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan

Rencana Pelaksanaan
Kegiatan yang akan Tidak ada ada RPK
dijadwalkan selama 1 tahun pembahasa pembahasan dilaksanak
6.RPK masing-
oleh PJ UKM dan PL UKM, n dengan LP dengan LP an dengan
masing Program
ada jadwal, dilaksanakan Tidak ada maupun LS, maupun LS, memperhat
UKM
dengan memperhatikan visi dalam dalam ikan Visi
pengembangan
misi, dalam menentukan penentuan penentuan dan Misi
jadwal ada pembahasan jadwal jadwal Pusk
dengan LP/LS

dokumen dokumen dokumen

7.        SOP
lengkap lengkap lengkap Lengkap
pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan
untuk 1-2 untuk 3-4 untuk 5-7 SOP dan
kegiatan program yang digunakan
program program program dilaksanak
masing-masing sebagai acuan bekerja
pengemba pengemban pengembang an
UKM
ngan gan an

Lengkap
pencatatan
Pelaksanaan program bail Ada SK Ka
8.        dan
dalam gedung maupun luar Ada ,ttp Pusk, ttp
Pencatatan pelaporan,
gedung yg secara rutin Tidak ada belum ada belum ada
pelaporan benar dan
dilaporkan ke Dinkes SK Ka Pusk pembahasan
kegiatan dilaporkan
kab/Kota dg LP
ke Dinkes
Kab/Kota

9     Analisa Analisa jumlah dan tidak ada Tenaga sdh Tenaga sdh
ada,
pemenuhan kompetensi SDM penanggug analisa dianalisa dianalisa
dokumen
standar jumlah jawab dan pelaksana kompetens sesuai sesuai
lengkap
dan kompetensi program UKM i dan dengan jumlah,belum
SDM serta pengembangan dan rencana kebutuhan kompetensi, ada analisa

17
 usulan
peningkata kompetensi
peningkatan
rencana tindak n dan usulan
tindak lanjutnya kompetensi
lanjutnya kompetens peningkatan
belum
i kompetensi
lengkap

ada
ada analisa ada analisa
analisa
50% 75%
10.     Analisa seluruh
program program
pelaksanaan Analisa pelaksanaan program
UKM UKM
program UKM program UKM tidak ada UKM
pengemban pengembang
pengembangan pengembangan dan rencana analisa pengemba
gan dan an dan
serta rencana tindak lanjutnya ngan dan
rencana rencana
tindak lanjutnya rencana
tindak tindak
tindak
lanjutnya lanjutnya
lanjutnya

11. Monitoring
dokumen dokumen dokumen dokumen
RTL ,tindak Monitoring RTL dan
lengkap lengkap lengkap lengkap
lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut
untuk 1-2 untuk 3-4 untuk 5-7 untuk 8-10
evaluasi hasil perbaikan program UKM
program program program program
tindak lanjut pengembangan dan evaluasi
pengemba pengemban pengembang pengemba
program UKM hasil tindak lanjut
ngan gan an ngan
pengembangan

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11 Manajemen program UKP

Panduan untuk pelayanan

rawat jalan, rawat inap, rekam
medik, farmasi, laboratorium, Pedoman
Ada,
1.Pedoman poli KIA dan gawat darurat, lengkap,
tidak ada Pedoman dilaksanakan
external di contoh: Panduan Praktik Klinis SOP
dokumen salah tidak sesuai
Puskesmas ( Kepmenkes RI no 514/2015), sesuai
Pedoman
Permenkes 269/ tentang Pedoman
rekam medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional

Meliputi pedoman
Ada,
penyuluhan, Gawat Darurat,
2.Pedoman tidak ada Pedoman dilaksanakan
Pelayanan Kefarmasian, Lengkap
internal dokumen salah tidak sesuai
Laboratorium , manajemen
Pedoman
risiko dan rawat inap/PONED

3. RUK
masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada
Lengkap
masing UKP dokumen
Program UKP

Rencana Pelaksanaan
Tidak ada ada RPK
Kegiatan yang akan
pembahasa pembahasan dilaksanak
4.RPK dijadwalkan selama 1 tahun
n dengan LP dengan LP an dengan
masing- oleh PJ UKP , ada jadwal,
Tidak ada maupun LS, maupun LS, memperhat
masing dilaksanakan dengan
dalam dalam ikan Visi
Program UKP memperhatikan visi misi,
penentuan penentuan dan Misi
dalam menentukan jadwal ada
jadwal jadwal Pusk
pembahasan dengan LP/LS

Ada SK jenis pelayanan,

SK salah, SK lengkap,
Penanggung jawab pelayanan
5.SK Kepala tidak ada dilaksanaka dilaksanakan
UKP berikut uraian tugasnya Lengkap
Puskesmas dokumen n tidak tidak sesuai
pokok dan terintegrasi, Kode
sesuai SK SK
Diagnosis ICD X.

18
 SOP masing-masing SOP salah,
pemeriksaan ( medis, gawat dilaksanakan
6.SOP tidak ada SOP salah SOP
darurat, tindakan, tidak
pelayanan SOP referensi lengkap
keperawatan, kebidanan, sesuaipedom
farmasi, gizi, laboratorium) an

dokumen
SOP pendaftaran, ada, lengkap,
7.SOP salah,
penyampaian informasi, tidak ada pelaksanaan pelaksana
pelayanan non pelaksanaan
ketersediaan informasi, dokumen tidak sesuai an sesuai
medis tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP SOP
SOP

tidak ada
ada daftar rujukan dengan
daftar
8.Daftar bukti perjanjian kerjasama Ada, ada
tidak ada rujukan dan dokumen
rujukan UKP dengan fasilitas rujukan lain sebagian
dokumen ada lengkap
dan MOU (contoh: limbah, MOU
sebagian
laboratorium,rujukan medis)
MOU

ada jadwal jaga, pengisian

lengkap rekam medis,
informed consent, lembar
observasi, register2/laporan2
9. Pencatatan di pelayanan serta laporan 50% 75%
dokumen
dan Pelaporan bulanan ke Dinkes kab kota, Tidak ada pencatatan pencatatan
lengkap
program UKP monitoring program UKP, form program ada program ada
pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan,
laporan home care.

Analisa pelaksanaan
pelayanan Gawat Darurat,
ada
Pelayanan Kefarmasian
analisa
(tingkat ketersediaan obat,% ada analisa ada analisa
10 Analisa seluruh
dan nilai obat rusak atau 50% 75%
pelaksanaan program
kadaluarsa, % rata2 waktu program program
program UKP tidak ada UKM
kekosongan obat,% obat yang UKP dan UKP dan
serta rencana analisa pengemba
tidak diresepkan) , rencana rencana
tindak ngan dan
Laboratorium , manajemen tindak tindak
lanjutnya rencana
risiko, Formularium Obat lanjutnya lanjutnya
tindak
Puskesmas dan rawat
lanjutnya
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya

11.Monitoring Monitoring RTL dan

RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat,
masing- Ada
tindak lanjut Pelayanan Kefarmasian,
masing PL pembahasan
serta evaluasi Laboratorium , manajemen Tidak dokumen
UKP evaluasi
hasil tindak risiko, Formularium Obat dievaluasi lengkap
melakukan terpadu
lanjut Puskesmas dan rawat
evaluasi dengan LP
perbaikan inap/PONEDdan evaluasi hasil
pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
program UKP pelaksanaan program UKP

19
 Jumlah manajemen program UKP ( XI )

2.4.12 Manajemen Mutu

1.Tersedia Permenkes no 46/2015 <50% 50% >50% Ada SK

pedoman tentang akreditasi, Permenpan pedoman pedoman pedoman dan
eksternal RB no 18 /2014 tentang SKM ada ada ada struktur tim

Pedoman/Manual Mutu dan

Pedoman mutu dan
2.Tersedia <50% 50% >50% Ada SK
keselamatan pasien ,
pedoman pedoman pedoman pedoman dan
Pedoman Manajemen Risiko,
internal ada ada ada struktur tim
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien

3.SK Tim mutu

SK dan uraian tugas Tim mutu
admin, UKM
yang terdiri dari ketua pokja Ada SK Tim Ada SK tim
dan UKP, SK Ada SK Tim
UKM, UKP, manajemen, mutu, Mutu dan , uraian
Tim PPI, SK Mutu, uraian
PPI, Peningkatan Mutu dan uraian tugas tugas ,
Tim tugas tidak
Keselamatan Pasien (PMKP), Tidak ada serta serta
Keselamatan ada , serta
Audit Internal. Tim yang evaluasi evaluasi
Pasien, Uraian evaluasi
bertanggung jawab terhadap uraian tugas uraian
tugas serta uraian tugas
implementasi kebijakan mutu tidak ada tugas
evaluasi
Puskesmas.
uraian tugas

Lengkap
Indikator UKM,UKP ,
4.Penetapan SOP
manajemen dan mutu Tidak ada .....
indikator mutu pelayanan
Puskesmas
Lab

ada
laporan,
pencatatan
Rencana kegiatan
5.Rencana , rencana
perbaikan/peningkatan mutu
program mutu tindak
dan keselamatan pasien,
dan Tidak ada ..... lanjut,
jadwal audit internal,kerangka
keselamatan tindak
acuan kegiatan dan notulen
pasien lanjut dan
serta bukti pelaksanaan
evaluasi
hasil tindak
lanjut

6. Media
menerima Media pengaduan berupa
pengaduan sms, kotak saran, email, Pemantau
( sms, kotak telepon, dll) dan kuesioner an
Tidak ada .....
saran, email, survei kepuasan masyarakat, dilakukan
telepon, dll), koin survei kepuasan pasien 1x/th
kuesioner tersedia lengkap.
survei

Bukti pelaksanaan kegiatan

audit internal, pemantauan
capaian indikator mutu dan
Dokumen
keselamatan pasien,
lengkap,
pengaduan, laporan survei
7.Pencatatan ada
SKM dan Survei kepuasan,
pelaporan rencanapro
identifikasi masalah Tidak ada
mutu dan ..... gram
keamanan, identifikasi dan dokumen
keselamatan perbaikan
pengelolaan resiko,laporan
pasien dan
KTD, KPC, KTC,KNC,
peningkata
identifikasi masalah keamanan
n mutu
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu
UKP

20
 Monitoring, analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
8.Monitoring
evaluasi hasil tindak lanjut
evaluasi
capaian indikator mutu, Tidak ada Pencatatan
berkala mutu
kepatuhan terhadap SOP, pencatatan ..... pelaporan
Puskesmas
survei kepuasan masyarakat pelaporan lengkap
dan tindak
dan survei kepuasan pasien,
lanjut
pengaduan, tindak lanjut audit
internal, pengelolaan risiko

Evaluasi
Pemantauan mutu layanan
tidak setiap
sepanjang tahun, meliputi
9.Audit internal Tidak ada dimonitoring bulan
audit input, proses (PDCA)
UKM, UKP, tindak setiap bulan, didokumen
dan output pelayanan, ada .....
manajemen lanjut belum tasikan
jadwal selama setahun,
dan mutu kegiatan ditindaklanju dan sudah
instrumen, hasil dan laporan
ti ditindaklanj
audit internal
uti

Dilakukan
Dilakukan 1x >1x
Rapat Tinjauan Manajemen Dilakukan 1x
setahun, setahun,
(RTM) dilakukan minimal setahun,
Tidak ada dokumen dokumen
1x/tahun untuk meninjau dokumen
RTM, notulen, notulen,
kinerja sistem manajemen notulen,
dokumen daftar hdir daftar hdir
mutu, dan kinerja pelayanan/ daftar hadir
dan lengkap, ada lengkap,
upaya puskesmas untuk lengkap, ada
rencana analisa, ada
10.Rapat memastikan kelanjutan, analisa,
pelaksana rencana analisa,
tinjauan keseuaian, kecukupan dan rencana
an tindak lanjut rencana
manajemen efektifitas sistem manajemen tindak lanjut
kegiatan (perbaikan tindak
mutu dan sistem pelayanan. (perbaikan/p
perbaikan /peningkatan lanjut
Ada notulen, daftar hadir, ada eningkatan
dan mutu), tindak (perbaikan
analisa, rencana tindak lanjut, mutu),
peningkata lanjut dan /peningkat
tindak lanjut dan evaluasi serta belum ada
n mutu belum an mutu),
menghasilkan luaran rencana tindak lanjut
dilakukan tindak
perbaikan, peningkatan mutu. dan evaluasi
evaluasi. lanjut dan
evaluasi.

ada
ada
sebagian
sebagian
dokumen,tid
dokumen,
Tim mutu melakukan analisa ak ada
11. Analisa ada rencana
capaian mutu, identifikasi rencana
capaian mutu Tidak pelaksanaan Dokumen
resiko, hasil survei serta pelaksanaan
dan rencana dievaluasi kegiatan lengkap
pengaduan serta rencana kegiatan
tindak lanjut perbaikan
tindak lanjut peningkatan mutu perbaikan
dan
dan
peningkatan
peningkatan
mutu
mutu

Monitoring pelaksanaan
tindak lanjut dan evaluasi hasil
12. Monitoring
tindak lanjut capaian indikator
tindak lanjut
mutu, manajemen, UKM, UKP, 50 % 75%
peningkatan Tidak dokumen
MU, kepatuhan terhadap SOP, dokumen dokumen
mutu dan dievaluasi lengkap
survei kepuasan masyarakat lengkap lengkap
evaluasi hasil
dan survei kepuasan pasien,
tindak lanjut
pengaduan, audit internal serta
laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII )

21
22
INDIKATOR KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
PUSKESMAS TUNJUNG TAHUN 2018

Cara Target Sumber

No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional
Penghitungan Th 2018 Data
2.1.UKM Esensial          
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan       
  2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)        
    1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang dikaji / Jumlah Rumah 20% Profil
yang dikaji dilaksanakan survey PHBS tatanan Tangga yang Promkes
RT di wilayah kerja Puskesmas pada dikaji PHBS
kurun waktu tertentu dibagi jumlah
sasaran Rumah
Tangga dikali
100%
    2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Profil
Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA,PT ) yang dikaji / Pendidikan yang Promkes
dikaji dilaksanakan survey PHBS tatanan dikaji PHBS
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu sasaran Institusi
tertentu Pendidikan
dikali 100%

    3. Institusi Institusi Kesehatan ( BP, Polindes, Jumlah Institusi 70% Profil

Kesehatan yang Pustu dan Puskesmas ) yang dikaji / Kesehatan yang Promkes
dikaji dilaksanakan survey PHBS tatanan dikaji PHBS
Instistusi Kesehatandi wilayah kerja dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu sasaran Institusi
tertentu Kesehatan dikali
100%

    .4. Tempat- Tempat-Tempat Umum (TTU) yang Jumlah Tempat- 40% Profil
Tempat Umum dimaksud adalah tempat ibadah, Tempat Umum Promkes
(TTU) yang dikaji warung makan, pasar yang dikaji / yang dikaji
dilaksanakan survey PHBS tatanan PHBS dibagi
TTU .di wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran
pada kurun waktu tertentu Tempat-Tempat
Umum dikali
100%

    5. Tempat Tempat Tempat-Tempat Kerja (kantor Jumlah Tempat- 50% Profil

Kerja yang dikaji pemerintah, kantor swasta, pabrik/ Tempat Kerja Promkes
Home Industri ) yang dikaji / yang dikaji
dilaksanakan survey PHBS tatanan PHBS dibagi
Tempat Tempat Kerja.di wilayah kerja jumlah sasaran
Puskesmas pada kurun waktu Rumah Tangga
tertentupada kurun waktu tertentu dikali 100%

    6. Pondok Pondok Pesantren yang dikaji / Jumlah Pondok 70% Profil

Pesantren yang dilaksanakan survey PHBS tatanan Pesantren yang Promkes
dikaji Pondok Pesantren di wilayah kerja dikaji PHBS
Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah
tertentupada kurun waktu tertentu sasaran Rumah
Tangga dikali
100%

             
  2.1.1.1.2.Tatanan Sehat       
 
    1.Rumah Tangga Rumah Tangga yang memenuhi 10 Jumlah Rumah 59% Profil
Sehat yang indikator PHBS rumah tangga Tangga yang Promkes
memenuhi 10 (persalinan ditolong oleh nakes, Bayi memenuhi 10
indikator PHBS diberi ASI Eksklusif, Menimbang indikator PHBS
Bayi/Balita, Menggunakan air Bersih, rumah tangga
Mencuci tangan pakai air bersih dan dibagi jumlah
sabun, menggunakan jamban sehat, sasaran
memberantas jentik dirumah, makan pengkajian dikali
buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik 100%
tiap hari, tidak merokok di dalam
rumah) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

23
    2. Institusi Institusi Pendidikan yang memenuhi Jumlah Institusi 69% Profil
Pendidikan yang 7-8 indikator PHBS Institusi Pendidikan yang Promkes
memenuhi 7-8 Pendidikan (mencuci tangan dengan memenuhi 7-8
indikator PHBS air yang mengalir & menggunakan Indikator PHBS
(klasifikasi IV) sabun, mengkonsumsi jajanan sehat Institusi
di kantin sekolah, menggunakan Pendidikan
jamban bersih dan sehat, dibagi jumlah
melaksanakan olahraga teratur, sasaran
memberantas jentik, tidak merokok di pengkajian dikali
sekolah, mengukur BB dan TB 6 100%
bulan sekali, membuang sampah
pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

    3.Institusi Institusi Kesehatan yang memenuhi 6  Jumlah Institusi 100% Profil

Kesehatan yang ( enam) Indikator PHBS Pendidikan yang Promkes
memenuhi 6 (menggunakan air bersih, memenuhi 6
indikator PHBS menggunakan jamban, tersedia Indikator PHBS
(klasifikasi IV) tempat sampah, tidak merokok, tidak dibagi jumlah
meludah sembarangan, memberantas sasaran
jentik) di wilayah kerja Puskesmas pengkajian dikali
pada kurun waktu tertentu 100%

    4. TTU yang TTU yang memenuhi 6 ( enam)  Jumlah TTU 64% Profil
memenuhi 6 Indikator PHBS tempat-tempat Umum yang memenuhi Promkes
indikator PHBS (menggunakan air bersih, 6 Indikator
(klasifikasi IV) menggunakan jamban, tersedia PHBS dibagi
tempat sampah, tidak merokok, tidak jumlah sasaran
meludah sembarangan, memberantas pengkajian dikali
jentik) di wilayah kerja Puskesmas 100%
pada kurun waktu tertentu

    5.Tempat Kerja Tempat Kerja yang memenuhi 8-9  Jumlah Tempat 49% Profil
yang memenuhi indikator PHBS tempat kerja untuk Kerja yang Promkes
8-9/ 7-8 indikator pabrik/perusahaan (tidak merokok, memenuhi 8-9/
PHBS Tempat- membeli dan mengkonsumsi 7-8 indikator
Tempat Kerja makanan sehat di tempat kerja, PHBS Tempat-
(klasifikasi IV) aktivitas/olah raga secara teratur, Tempat Kerja
mencuci tangan dengan air bersih dibagi jumlah
dan sabun, memberantas jentik, sasaran
sarana air bersih, jamban sehat, pengkajian dikali
membuang sampah pada tempatnya, 100%
menggunakan APD); Tempat Kerja
untuk bukan pabrik/perusahaan yang
memenuhi 7-8 Indikator PHBS
Tempat Kerja (tidak merokok,
membeli dan mengkonsumsi
makanan sehat di tempat kerja,
aktivitas/olah raga secara teratur,
mencuci tangan dengan air bersih
dan sabun, memberantas jentik,
sarana air bersih, jamban sehat,
membuang sampah pada tempatnya);
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
    6.Pondok Pondok Pesantren yang memenuhi Jumlah Institusi 29% Profil
Pesantren yang 16-18 indikator PHBS Pondok Pendidikan yang Promkes
memenuhi 16-18 Pesantren (kebersihan perorangan, memenuhi 7-8
indikator PHBS penggunaan air bersih, kebersihan Indikator PHBS
Pondok Pesantren tempat wudhu, menggunakan Institusi
(Klasifikasi IV) jamban, kebersihan asrama, Pendidikan
kepadatan penghuni asrama, dibagi jumlah
kebersihan ruang belajar, kebersihan sasaran
halaman, ada kader santri husada, pengkajian dikali
kader terlatih, kegiatan rutin kader, 100%
bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
             
  2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan       

24
  
    1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 6 kali Profil
intervensi pada baik dengan penyuluhan dan atau penyuluhan/bent Promkes
Kelompok Rumah bentuk intervensi lain (dengan uk intervensi lain
Tangga metode apapun) oleh petugas pada rumah
Puskemas di wilayah kerja tangga (melalui
Puskesmas pada kurun waktu Posyandu)
tertentu diPosyandu. dalam kurun
waktu tertentu
    2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 2 kali Profil
intervensi pada MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah penyuluhan/bent Promkes
Institusi diintervensi baik dengan penyuluhan uk intervensi lain
Pendidikan dan atau bentuk intervensi lainnya pada institusi
(dengan metode apapun) oleh pendidikan
petugas Puskesmas di wilayah kerja (yang dikaji
Puskesmas pada kurun waktu PHBS) dalam
tertentu kurun waktu
tertentu
    3. Kegiatan Institusi Kesehatan yang dimaksud Jumlah kegiatan 2 kali Profil
intervensi pada adalah Balai Pengobatan, Polindes, penyuluhan/bent Promkes
Institusi Pustu dan Puskesmas yang telah uk intervensi lain
Kesehatan diintervensi baik dengan penyuluhan pada Institusi
dan atau bentuk intervensi lainnya kesehatan (yang
(dengan metode apapun ) oleh dikaji PHBS)
petugas Puskesmas di wilayah kerja dalam kurun
Puskesmas pada kurun waktu waktu tertentu
tertentu

    4. Kegiatan TTU yang dimaksud adalah tempat Jumlah kegiatan 2 kali Profil
intervensi pada ibadah , warung makan dan pasar penyuluhan/ Promkes
TTU yang telah diintervensi dengan bentuk
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lain
intervensi lainnya (dengan metode pada TTU (yang
apapun ) oleh petugas Puskesmas di dikaji PHBS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dalam kurun
waktu tertentu waktu tertentu
    5. Kegiatan Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, Jumlah kegiatan 2 kali Profil
intervensi pada pabrik/ home industri ) yang telah penyuluhan/bent Promkes
Tempat Kerja diintervensi baik dengan penyuluhan uk intervensi lain
dan atau bentuk intervensi lainnya pada Tempat
(dengan metode apapun ) oleh Kerja (yang
petugas Puskesmas di wilayah kerja dikaji PHBS)
Puskesmas pada kurun waktu dalam kurun
tertentu waktu tertentu
    6.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 2 kali Profil
intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bent Promkes
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya uk intervensi lain
( dengan metode apapun ) oleh pada Pondok
petugas Puskesmas di wilayah kerja Pesantren (yang
Puskesmas pada kurun waktu dikaji PHBS)
tertentu dalam kurun
waktu tertentu
             
  2.1.1.4.Pengembangan UKBM      
 
    1.Pembinaan Posyandu (Pos Pelayanan Terpadu) Jumlah 100% Profil
Posyandu yang dibina petugas Puskesmas di Posyandu yang Promkes
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibina petugas
waktu tertentu Puskesmas
selama satu
tahun dibagi
jumlah
posyandu yang
ada dikali 100 %
    2.Pengukuran Posyandu yang diukur stratanya Jumlah 100% Profil
Tingkat ( Pratama, Madya, Purnama, Mandiri Posyandu yang Promkes
Perkembangan ) berdasarkan penilaian format dilakukan
Posyandu Tingkat Perkembangan Posyandu pengukuran
minimal satu tahun sekali di wilayah dibagi jumlah
kerja Puskesmas pada kurun waktu posyandu yang
tertentu ada dikali 100%

    3. Posyandu PURI Posyandu Purnama dan Mandiri ddi Jumlah 72% Profil
( Purnama Mandiri wilayah kerja Puskesmas pada kurun Posyandu Promkes

25
 ) waktu tertentu Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah
Posyandu dikali
100%
    4.Pengukuran Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) Jumlah 100% Profil
Tingkat yang diukur stratanya ( Pratama, Poskesdes yang Promkes
Perkembangan Madya, Purnama atau Mandiri ) diukur stratanya
Poskesdes berdasarkan penilaian format Tingkat ( Pratama,
Perkembangan Poskesdes minimal Madya,
satu tahun sekali Purnama atau
Mandiri )
berdasarkan
penilaian format
Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
dibagi jumlah
Poskesdes yang
ada dikali 100%
             
  2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan      
Zat Adiktif) 
    1. Penyuluhan Penyuluhan NAPZA di tingkat Jumlah 24% Profil
Napza sebelum seseorang menggunakan Penyuluhan Promkes
NAPZA pada kelompok potensial NAPZA dibagi
(generasi muda, tokoh masyarakat, jumlah seluruh
kader dll) yang dilakukan oleh tenaga kegiatan
kesehatan di wilayah kerja penyuluhan
Puskesmas pada kurun waktu pada kelompok
tertentu potensial
(generasi muda,
tokoh
masyarakat,
kader dll) dikali
100%
  2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif       
 
    1.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa 97% Profil
Pratama, Madya, Purnama dan Siaga Aktif Promkes
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dengan Strata
pada kurun waktu tertentu Pratama,
Madya,
Purnama dan
Mandiridibagi
jumlah total
desa dikali
100%
    2.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa 13% Profil
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Siaga Aktif Promkes
Mandiri ) Puskesams Puskesmas Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah total
desa Siaga aktif
dikali 100%
    3.Pembinaan Pembinaan Desa Siaga Aktif Madya Jumlah Desa 16% Profil
Desa Siaga Aktif oleh petugas Puskesmas minimal 4 Siaga Aktif yang Promkes
(empat) kali dalam satu bulan di dibina dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah total
waktu tertentu desa Siaga aktif
dikali 100 %
  2.1.1.7. Promosi Kesehatan      
 
    1.Sekolah Sekolah Pendidikan Dasar (SD/ MI ; Jumlah sekolah 100% Profil
Pendidikan Dasar SLTP/ MTs) dengan sasaran pendidikan Promkes
yang mendapat siswanya ) yang mendapat Promosi dasar (SD/MI
Promosi kesehatan minimal satu kali dalam serta SMP/MTS
kesehatan satu tahun di wilayah kerjanya dengan sasaran
siswanya ) yang
mendapat
Promosi
kesehatan
dibagi jumlah
seluruh sekolah
pendidikan
dasar di satu

26
 wilayah kerja
pada kurun
waktu yang
sama tahun
dikali 100%
    2.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah 100% Profil
kesehatan di memberikan promosi kesehatan Puskesmas dan Promkes
dalam gedung kepada masyarakat minimal 12 (dua Jaringannya
Puskesmas dan belas) kali dengan masing-masing melakukan
jaringannya durasi 60 menit dalam satu tahun promosi
(Sasaran kepada masyarakat yang datang ke kesehatan 12
masyarakat ) Puskesmas dan jaringannya. (dua belas) kali
dalam kurun
waktu satu
tahun kepada
masyarakat
yang datang
dibagi jumlah
Puskesmas dan
jaringannya di
satu wilayah
kerja dalam
kurun waktu
satu tahun yang
sama dikali 100
%
    3..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi 100% Profil
kesehatan untuk untuk pemberdayaan masyarakat untuk Promkes
pemberdayan ( kegiatan di luar gedung pemberdayaan
masyarakat di Puskesmas) minimal 12 (dua belas) masyarakat
bidang kesehatan kali dengan masing-masing durasi kepada
( kegiatan di luar 120 menit dalam satu tahun kepada masyarakat
gedung masyarakat. dalam kurun
Puskesmas) waktu satu
tahun dibagi
jumlah promosi
untuk
pemberdayaan
masyarakat 12
(dua belas) kali
kepada
masyarakat di
satu wilayah
kerja dalam
kurun waktu
satu tahun yang
sama dikali 100
%
             
  2.1.1.8 Program Pengembangan       
 
    1.Poskesdes Poskesdes beroperasi yang berstrata Jumlah 97%  
beroperasi Madya , Purnama dan Mandiri di Poskesdes
dengan strata wilayah kerja Puskesmas pada kurun beroperasi yang
Madya, Purnama waktu tertentu berstrata
dan Mandiri Madya,
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes yang
ada dikali 100%
    2. Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah 29%  
tingkat UKBM petugas Puskesmas pada Poskestren yang
perkembangan Pondok Pesantren /Pos Kesehatan dibina dibagi
Poskestren Pesantren (Poskestren) selama 1 jumlah seluruh
( satu) tahun di wilayah kerja Poskestren
Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu

    3. Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah Pos 29%  

tingkat petugas puskesmas pada Pos Upaya UKK Madya,
perkembangan Kesehatan Kerja (UKK) Madya, Purnama, dan
Pos UKK Purnama, dan Mandiri selama 1 Mandiri yang
tahun di wilayah kerja Puskesmas dibina dibagi

27
 pada kurun waktu tertentu jumlah seluruh
Pos UKK dikali
100%
    4..Poskestren Poskestren yang berstrata Purnama Jumlah 95%  
Purnama dan dan Mandiri di wilayah kerja Poskesdes yang
Mandiri Puskesmas pada kurun waktu berstrata
tertentu Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes yang
ada dikali 100%
    5. Pembinaan Pembinaan tingkat perkembangan Jumlah 14%  
tingkat petugas puskesmas pada Pos Posbindu PTM
perkembangan Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Madya,
Posbindu PTM Menular (Posbindu PTM) Madya, Purnama, dan
Purnama, dan Mandiri selama 1(satu) Mandiriyang
tahun dibina dibagi
jumlah seluruh
Poskestren
dikali 100%
             
2.1.2. Upaya Kesehatan        
Lingkungan 
  2.1.2.1.Penyehatan Air        
 
    1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS Jumlah SAB 45% Laporan
Sarana Air Bersih terhadap Sarana Air Bersih yang di IS dibagi Bulanan
( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan, jumlah SAB
(PDAM, Sambungan rumah, hidran yang ada dikali
umum, kran umum) , sumur (sumur 100 %
pompa tangan, sumur bor dengan
pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa), Perlindungan
Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai
sistim penyediaan air bersih (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selamap
kurun waktu tertentu. (PP nomor : 16
Tahun 2005 tentang Pengembangan
Sistem Penyediaan Air Minum)

    2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi Jumlah SAB 84% Laporan
memenuhi syarat (IS) secara teknis sudah memenuhi yang di IS dan Bulanan
kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko memenuhi
rendah dan sedang), sehingga aman syarat
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari kesehatan
(termasuk untuk kebutuhan makan dibagi jumlah
dan minum) di wilayah kerja SAB yang di
Puskesmas pada kurun waktu inspeksi Sanitasi
tertentu dikali 100 %

    3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap Jumlah RT yang 86% Laporan
yang memiliki SAB (mudah mendapatkan air bersih memiliki akses Bulanan
akses terhadap yang berasal dari SAB terdekat, tidak SAB dibagi
SAB harus memiliki SAB sendiri, bisa dari jumlah RT yang
SAB umum, kerabat dekat, tetangga ada dikali 100 %
dll) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

             
  2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman       
 
    1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi Tempat Jumlah TPM 82% Laporan
Tempat Pengelolaan Makanan (restoran, yang dibina Tribulan
Pengelolaan rumah makan, depot air minum, Jasa dibagi jumlah
Makanan ( TPM ) Boga, sentra makanan jajanan, kantin TPM yang ada
sekolah, PIRT. Pembinaan terhadap dikali 100 %
TPM ) yang ada diwilayah
Puskesmas dengan berkoordinasi
dengan sektor terkait agar pembinaan
bisa lebih maksimal, sekaligus

28
 memberikan pembinaan terhadap
penanggung jawab/pengelola TPM,
petugas maupun terhadap penjamah
makanan pada kurun waktu tertentu
    2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) Jumlah TPM 61% Laporan
memenuhi syarat maupun perilaku petugas (hygiene) yang memenuhi Tribulan
kesehatan cukup bersih, aman dan tidak syarat
berpotensi menimbulkan kontaminasi kesehatan
atau dampak negatif kesehatan dibagi jumlah
lainnya, lebih valid apabila disertai TPM yang
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dibina dikali 100
dan sertifikat laik hygiene sanitasi %
selama di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

  2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar        

    1..Pembinaan Kegiatan bersifat monitoring/ Inspeksi jumlah rumah 76% Laporan
sanitasi Sanitasi (IS) rumah yang terindikasi yang tidak Bulanan
perumahan dan tidak memenuhi syarat kesehatan dan memenuhi
sanitasi dasar perlu mendapat perhatian/pembinaan syarat yang di IS
serta sarana sanitasi dasar (Jamban, dibagi jumlah
tempat sampah, Sarana Pembuangan seluruh rumah
Air Limbah (SPAL) ) sekaligus yang tidak
memberikan pembinaan terhadap memenuhi
penghuninya di wilayah kerja syarat
Puskesmas pada kurun waktu kesehatan dikali
tertentu 100 %

    2.Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi : Jumlah rumah 73% Laporan
memenuhi syarat syarat kebutuhan fisiologis, yang memenuhi Bulanan
kesehatan psikologis, persyaratan pencegahan syarat
penularan penyakit, persyaratan kesehatan
pencegahan terjadinya kecelakaan. dibagi jumlah
(Kepmenkes No. 829/1999 dan rumah yang ada
Permenkes No. 1077/2011) di wilayah dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentuKepmenkes No. 829/1999 dan
Permenkes No. 1077/2011)

             
  2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )        
    1.Pembinaan Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU 87,5% Laporan
sarana TTU pembinaan yang meliputi yang dibina Tribulan
rekomendasi teknis dll terhadap dibagi jumlah
penanggung jawab dan petugasnya TTU yang ada
terhadap TTU prioritas, yaitu TTU dikali 100 %
yang sangat dibutuhkan oleh banyak
masyarakat serta memiliki potensi
dampak yang besar terhadap
kesehatan masyarakat, seperti : RS,
Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri
dan Swasta , Hotel, Pasar, Tempat
Wisata. Kegiatan bisa diintegrasikan
dengan program lain, seperti promosi
kesehatan (intervensi dan penyuluhan
PHBS) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
    2.TTU yang TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU 61% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi Tribulan
kesehatan yang ada, dimana secara teknis syarat
cukup aman untuk dipergunakan dan kesehatan
tidak memiliki resiko negatif terhadap dibagi jumlah
pengguna, petugas dan lingkungan TTU yang
sekitar di wilayah kerja Puskesmas dibina/yang
pada kurun waktu tertentu diperiksa dikali
100 %

             
  2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)       
 

29
    1.Konseling Pelayanan berupa Konseling Sanitasi Jumlah pasien 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada PBL yang Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang dikonseling Puskesm
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu dibagi dengan as
(ISPA, Pnemonia, TBC, DBD, jumlah Pasien
Malaria, Chikungunya, Flu burung, PBL di wilayah
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, Puskesmas
Pes, Leptopirosis,keracunan dikali 100 %
makanan dan peptisida di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu (Permenkes RI No 13/2015)
    2. Inspeksi IS terhadap sarana pasien PBL yang Jumlah IS 40% Laporan
Sanitasi PBL dikonseling telah sarana pasien Bulanan
PBL dibagi Puskesm
jumlah pasien as
yang
dikonseling/terin
dikasi PBL dikali
100%
    3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti saran Jumlah pasien 40% Laporan
terhadap pasien perbaikan terhadap faktor risiko PBL. PBL Bulanan
PBL yang di IS menindaklanjuti Puskesm
dan atau as
ditindak lanjuti
saran perbaikan
terhdap faktor
risiko PBL dibagi
jumlah IS dikali
100%
             
  2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat   
 
    1.Rumah Tangga RT yang memiliki akses jamban Jumlah RT yang 78% Laporan
memiliki Akses apabila KK tersebut dengan mudah memiliki akses Bulanan
terhadap jamban dapat menjangkau dan jamban sehat Puskesm
sehat memanfaatkan jamban dibagi jumlah as
terdekat.mengakses terhadap jamban RT yang ada
sehat di wilayah kerja Puskesmas dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

    2.Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah 78% Laporan

yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku Desa/Kelurahan Bulanan
buang air besar di sembarangan yang sudah STBM
tempat tetapi sudah buang air besar ODF dibagi
di tempat yang terpusat/jamban sehat jumlah
pada kurun waktu tertentu.Setiap desa/kelurahan
Puskesmas minimal bisa yang ada dikali
menciptakan 1 Desa ODF (Open 100 %
Defecation Free) setiap tahunnya
    3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban 82,5 % Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat yang memenuhi Bulanan
mencegah kontak antara manusia syarat STBM
dan tinja,, tinja di tempat yang kesehatan
tertutup, dapat mengurangi resiko dibagi jumlah
terjadinya penularan penyakit akibat jamban yang
terjadinya kontaminasi terhadap ada dikali 100 %
lingkungan sekitar, tidak berbau dan
mudah dibersihkan, lubang kloset
tidak berhubungan langsung dengan
kotoran (sistem leher angsa, ada
septic tank dll)

30
    4.Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ 75% Laporan
Kegiatan STBM di desa/kelurahan untuk merubah Kelurahan yang Bulanan
Puskesmas perilaku hygiene dan sanitasi dengan diberdayakan STBM
metode pemicuan, penyuluhan, dibagi jumlah
pembinaan, pemberdayaan lainnya, Desa/ Kelurahan
pembentukan jejaring, koordinasi yang ada dikali
dengan aparat desa, pembentukan 100 %
komite, pembentukan natural leader,
MMD, penyusunan rencana tindak
lanjut dl. 5 (lima) elemen STBM yang
diharapkan dapat dilakukan oleh
masyarakat, yaitu:tidak buang air
besar di sembarang tempat, mencuci
tangan pakai sabun, mengelola air
minum dan makanan yang aman,
mengelola sampah dengan benar,
mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman (Permenkes RI No 3/
2014 tentang STBM)
             
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana     
 
   2.1.3.1.Kesehatan Ibu      
   
    1.Pelayanan Ibu hamil yang mendapat pelayanan Jumlah Ibu 90% Laporan
kesehatan untuk antenatal/Ante Natal Care hamil yang PWS KIA
ibu hamil (K4) (ANC)sesuai standar dengan mendapatkan
distribusi pelayanan minimal tribulan I pelayanan ANC
: 1 (satu) kali, tribulan II : 1 (satu) kali, sesuai standar
tribulan III : 2 (dua) kali oleh petugas dibagi sasaran
kesehatanpada kurun waktu tertentu. ibu hamil dkali
100%
    2.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah 97% Laporan
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh tenaga persalinan oleh PWS-KIA
tenaga kesehatan kesehatan yang mempunyai tenaga
(Pn) kompetensi kebidanan pada kurun kesehatan yang
waktu tertentu kompeten dibagi
sasaran ibu
bersalin dikali
100%
    3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah 97% Laporan
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh tenaga persalinan oleh PWS-KIA
tenaga kesehatan kesehatan yang mempunyai tenaga
di fasilitas kompetensi kebidanan di fasilitas kesehatan yang
kesehatan pelayanan kesehatan pada kurun kompeten di
waktu tertentu fasilitas
pelayanan
kesehatan
dibagi jumlah
sasaran ibu
bersalin dikali
100%
    4.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas 97% Laporan
oleh tenaga jam sampai dengan 42 hari pasca yang PWS-KIA
kesehatan (KF) bersalin sesuai standar paling sedikit memperoleh 3
3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam kali pelayanan
pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; nifas sesuai
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd standar dibagi
hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari sasaran ibu
ke 29 sd hari ke 42 (termasuk bersalin dikali
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua) 100%
kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu
tertentu

31
    5.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan Jumlah ibu 80% Laporan
komplikasi yang ditangani secara definitif hamil,bersalin PWS-KIA
kebidanan (PK) (sampai selesai) di fasyankes dasar dan nifas
dan rujukan pada kurun waktu dengan
tertentu. Komplikasi yang komplikasi yang
mengancam jiwa Ibu antara lain : mendapatkan
abortus, hiperemisis gravidarum, pelayanan
perdarahan per vagina, hipertensi sampai selesai
dalam kehamilan, kehamilan lewat dibagi 20%
waktu, ketuban pecah dini, kelainan sasaran ibu
letak/presentasi janin, partus hamil dikali
macet/distosia, infeksi berat, sepsis, 100%
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obstetri.
             
2.1.3.2. Kesehatan Bayi       

    1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah 98% Laporan

Kesehatan pelayanan sesuai standar pada 6 neonatus yang PWS-KIA
neonatus pertama ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) mendapat
( KN1) jam setelah lahir. Pelayanan yang pelayanan
diberikan meliputi Inisiasi Menyusui sesuai standar
Dini (IMD), salep mata, perawatan tali pada 6-48 jam
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi setelah lahir di
Hepatitis B (HB0) dan MTBM bagi sasaran
(Manajemen Terpadu Bayi Muda ) lahir hidup dikali
100%

    2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah 96% Laporan

Kesehatan memperoleh pelayanan kesehatan neonatus umur PWS KIA
Neonatus 0 - 28 sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 0-28 hari yang
hari (KN lengkap) kali dengan distribusi waktu 1 (satu) memperoleh 3
kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 kali pelayanan
( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu) kunjungan
kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun neonatal sesuai
waktu tertentu standar dibagi
sasaran lahir
hidup dikali
100%
    3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah 80% Laporan
komplikasi mendapat penanganan sesuai neonatus PWS-KIA
neonatus standar oleh tenaga kesehatan dengan
kompeten pada tingkat pelayanan komplikasi yang
dasar dan rujukan pada kurun waktu mendapat
tertentu.Neonatal dengan komplikasi penanganan
adalah neonatus dengan penyakit sesuai standar
dan kelainan yang dapat dibagi 15%
menyebabkan kesakitan, kecacatan sasaran lahir
dan/kematian, dan neonatus dengan hidup kali 100%
komplikasi meliputi trauma lahir,
asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat
Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500
gr, kelainan kongenital, sindrom
gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan
merah pada MTBM .

    4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 29 hari- 11
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada bulan yang telah
umur 29 hari – 11 bulan; 1 (satu) kali memperoleh 4
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali kali pelayanan
pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali kesehatan
pada umur 9-11 bulan sesuai standar sesuai standar
dan telah lulus KN lengkap pada dibagi sasaran
kurun waktu tertentu. Pelayanan bayi dikali 100%
kesehatan tersebut meliputi
pemberian injeksi Vitamin K1 ,
pemberian Vitamin A 1 (satu) kali,
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4
kali bila sakit di MTBS.

             

32
  2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah       
    1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak 85% Register
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai balita umur 12- kohort
balita (12 - 59 standar, meliputi pemantauan 59 bulanyang balita
bulan) pertumbuhan minimal 8( delapan) memperoleh
kali dalam 1 (satu) tahun; pelayanan
pemantauan perkembangan minimal kesehatan
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun; sesuai standar
pemberian vitamin A dosis tinggi 2 dibagi sasaran
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada anak balita dikali
kurun waktu tertentu. 100%
    2.Pelayanan Anak prasekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak 81% Laporan
kesehatan Anak yang memperoleh pelayanan sesuai umur 60-72 PWS-KIA
pra sekolah (60 - standar meliputi pemantauan bulan yang
72 bulan) pertumbuhan minimal 8 ( delapan) memperoleh
kali dalam 1 (satu) tahun; pelayanan
pemantauan perkembangan minimal kesehatan
2 (dua) kali dalam 1 ( satu) tahun sesuai standar
pada kurun waktu tertentu. dibagi sasaran
anak prasekolah
dikali 100%
             
  2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja       
 
    1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah 100% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan dalam setingkat SD/ bulanan
SD/MI/SDLB yang rangka penjaringan kesehatan MI/ SDLB yang ARU
melaksanakan (sesuai pedoman) di wilayah kerja melaksanakan
pemeriksaan Puskesmas pada kurun waktu pemeriksaan
penjaringan tertentu . penjaringan
kesehatan kesehatan
dibagi jumlah
seluruh sekolah
setingkat SD/MI/
SDLB yang ada
dikali 100%
    2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah 92,5% Laporan
setingkat yang mendapatkan pemeriksaan setingkat bulanan
SMP/MTs/SMPLB dalam rangka penjaringan kesehatan SMP/MTs/ ARU
yang (sesuai pedoman) di wilayah kerja SMPLB yang
melaksanakan Puskesmas pada kurun waktu melaksanakan
pemeriksaan tertentu . pemeriksanaan
penjaringan penjaringan
kesehatan kesehatan
dibagi jumlah
sekolah
setingkat
SMP/MTs/
SMPLB yang
ada dikali 100%
    3. Sekolah Sekolah setingkat Jumlah sekolah 92,5% Laporan
setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang setingkat bulanan
SMA/MA/SMK/SM mendapatkan pemeriksaan dalam SMA/MA/SMK/S ARU
ALB yang rangka penjaringan kesehatan MALB yang
melaksanakan (sesuai pedoman) di wilayah kerja melaksanakan
pemeriksaan Puskesmas pada kurun waktu pemeriksanaan
penjaringan tertentu . penjaringan
kesehatan kesehatan
dibagi jumlah
sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/S
MALB yang ada
dikali 100%
    4.Murid kelas I Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid 100% Laporan
setingkat yang mendapatkan pemeriksaan kelas I setingkat bulanan
SD/MI/SDLB yang dalam rangka penjaringan kesehatan SD/MI/SDLB ARU
diperiksa (sesuai pedoman) di wilayah kerja yang diperiksa
penjaringan Puskesmas pada kurun waktu penjaringan
kesehatan tertentu . kesehatan
dibagi jumlah riil
murid kelas I
SD/MI/SDLB
dan setingkat
dikali 100%

33
    4.Murid kelas VII Murid kelas VII setingkat Jumlah murid 92,5% Laporan
setingkat SMP/MTs/SMPLB yang kelas VII bulanan
SMP/MTs/SMPLB mendapatkan pemeriksaan dalam setingkat SMP/ ARU
yang diperiksa rangka penjaringan kesehatan MTs/ SMPLB
penjaringan (sesuai Pedoman) di wilayah kerja yang diperiksa
kesehatan Puskesmas pada kurun waktu penjaringan
tertentu . kesehatan
dibagi jumlah riil
murid kelas VII
setingkat SMP/
MTs/ SMPLB
dikali 100%
    4.Murid kelas X Murid kelas X setingkat Jumlah murid 92,5% Laporan
setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang kelas X bulanan
SMA/MA/SMK/SM mendapatkan pemeriksaan dalam setingkat ARU
ALB yang rangka penjaringan kesehatan SMA/MA/SMK/S
diperiksa (sesuai Pedoman) di wilayah kerja MALB dan
penjaringan Puskesmas pada kurun waktu setingkat yang
kesehatan tertentu . diperiksa
penjaringan
kesehatan
dibagi jumlah riil
murid kelas X
setingkat
SMA/SMK/SMA
LB dikali 100%
    3. Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja 68% Laporan
kesehatan remaja sekolah dan yang tidak sekolah yang yang sekolah bulanan
mendapatkan pelayanan kesehatan dan yang tidak ARU
remaja berupa skrining,pelayanan sekolah yang
medis dan konseling di wilayah kerja mendapat
Puskesmas pada kurun waktu pelayanan
tertentu . kesehatan
remaja berupa
skrining,
pelayanan
medis dan
konseling dibagi
jumlah remaja
pada Badan
Pusat Statistik
(BPS) dikali
100%
             
  2.1.3.5. Pelayanan        
Keluarga Berencana
(KB) 
    1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang Jumlah Peserta 70% LB3
(Contraceptive masih aktif menggunakan alat dan KB aktif dibagi USUB
Prevalence Rate/ obat kontrasepsi (alokon) terus jumlah PUS
CPR) menerus hingga saat ini untuk dikali 100%
menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan yang ada di
wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu .Dalam konsep kohort PA
bukanlah akseptor kunjungan ulang,
sehingga perhitungan seorang
akseptor sebagai PA hanya dilakukan
1(satu) kali dalam 1(satu) tahun
kalender
    2. Peserta KB Pasangan Usia Subur (PUS) yang Jumlah peserta 10% LB3
baru baru pertama kali menggunakan KB baru dibagi USUB
metode kontrasepsi termasuk mereka jumlah PUS
yang pasca keguguran, sesudah dikali 100%
melahirkan, atau pasca istirahat
minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu .

    3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah kasus kurang LB3

Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) KB yang drop dari 10 % USUB
dalam 1 (satu) tahun kalender out dibagi
diwilayah kerja Puskesmas pada jumlah peserta
kurun waktu tertentu .Kasus drop out KB aktif dikali
tidak termasuk mereka yang ganti 100 %.
cara.

34
    4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta 3,5 % LB3
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan KB yang USUB
komplikasi mengarah pada keadaan patologis menglami
sebagai akibat dari proses tindakan/ komplikasi
pemberian/ pemasangan alat dibagi jumlah
kontrasepsi yang digunakan seperti peserta KB aktif
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus dikali 100%
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat,
perubahan Hemoglobin, edikalipusi.
Komplikasi yang terjadi dalam periode
1 (satu) tahun kalender dihitung 1
(satu) kali serta dihitung per metode
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan
MOW) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

    5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah kasus 12,50% LB3
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan efek samping USUB
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi
sebagai akibat dari proses tindakan/ jumlah peserta
pemberian/ pemasangan alat KB aktif dikali
kontrasepsi yang digunakan spooting, 100 %
amenore, pusing, sakit kepala, mual,
muntah, perubahan berat badan,
nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri
perut.Efek samping yang terjadi
dalam periode 1 (satu) tahun kalender
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung
per metode IUD, implant, suntik, pil ,
MOP, MOW

    6. PUS dengan 4 PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T 80% LB3USU
T ber KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia ber KB dibagi B
lebih dari 35 tahun, telah memiliki jumlah PUS
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang dengan 4T
atau anak terakhir belum berusia 2 dikali 100 %
(dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

    7. KB pasca PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS 60% LB3USU
persalinan kontrasepsi langsung sampai dengan yang mengikuti B
42 (empat puluh dua) hari sesudah KB pasca
melahirkan di wilayah kerja persalinan
Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah
tertentu persalinan dikali
100 %

    8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu 95% LB3USU
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke hamil K1 yang B
Puskesmas ( K1) dan diperiksa diperiksa HIV
Human Imuno Deficiency Virus (HIV) dibagi ibu hamil
di wilayah kerja Puskesmas pada K1 dikali 100 %
kurun waktu tertentu

             
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi         
  2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat      

  1 Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat Jumlah bayi 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di umur 6-11 bulan
tinggi pada bayi wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapat
umur 6-11 bulan waktu tertentu pada kurun waktu kapsul Vitamin A
tertentu biru (100.000
IU) dibagi
jumlah bayi
umur 6-11 bulan
yang ada dikali
100%
  2 Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah balita umur 12-
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di 59 bulan

35
 umur 12-59 bulan wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapat
2 (dua) kali waktu tertentu kapsul vitamin A
setahun 2 ( dua) kali per
tahun dibagi
jumlah anak
balita umur 12-
59 bulan yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas
dikali 100%
  3 Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada mendapat 90 (sembilan puluh) tablet hamil dapat 90
ibu hamil Besi kumulatif di wilayah kerja (sembilan puluh)
Puskesmas pada kurun waktu tablet Besi
tertentu kumulatif dibagi
jumlah sasaran
bumil di wilayah
kerja
Puskesmas
kerja dikali
100%
    4.Ibu Hamil Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu 19,7% LB3-Gizi
Kurang Energi Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya hamil dengan
Kronis (KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja LiLA kurang dari
Puskesams Puskesmas pada kurun 23,5 cm dibagi
waktu tertentu jumlah ibu hamil
diukur LiLA
dikali 100%

             
  2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi       
  1. Pemberian Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja 25% LB3-Gizi
Tablet Tambah mendapat 1 (satu) tablet tambah putri yang
Darah pada darah per minggu sepanjang tahun di mendapat 1
Remaja Putri suatu wilayah kerja Puskesmas pada (satu) tablet
kurun waktu tertentu tambah darah
per minggu
dibagi jumlah
remaja putri di
suatu wilayah
kerja dikali
100%

    2.Pemberian Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita 85% LB3-Gizi
PMT-P pada mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di kurus yang
balita kurus suatu wilayah kerja pada kurun waktu ditemukan dan
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang mendapat PMT
secara antropometri berdasarkan pemulihan
berat badan dibagi tinggi badan di dibagi jumlah
bawah -2 SD ( menurut Z-score) balita kurus
yang ditemukan
di wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
dikali 100%

    3. Ibu Hamil KEK Bumil KEK yang ditemukan dan Jumlah bumil 80% LB3-Gizi
yang mendapat mendapat PMT pemulihan di suatu KEK yang
PMT-Pemulihan wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapat PMT
waktu tertentu pemulihan
dibagi jumlah
bumil KEK di
wilayah kerja
Puskesams
pada kurun
waktu tertentu
dikali 100%

             

  2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi      

36
    1..Cakupan balita Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita 100% LB3-Gizi
gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar gizi buruk yang
mendapat tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja mendapat
perawatan sesuai Puskesams Puskesmas pada kurun perawatan
standar waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu sesuai standar
tatalaksana gizi balita yang secara antropometri tatalaksana gizi
buruk berdasarkan berat badan dibagi tinggi buruk dibagi
badan kurang dari -3 SD ( menurut jumlah balita gizi
Z-score) buruk yang
ditemukan dikali
100%
    2.Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita 80% LB3-Gizi
penimbangan di wilayah kerja Puskesmas pada yang ditimbang
balita D/S kurun waktu tertentud berat badannya
(D) dibagi
jumlah balita
yang ada ( S)
dikali 100%
    3.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya Jumlah balita 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) sesuai dengan standar di wilayah yang naik berat
kerja Puskesmas pada kurun waktu badannya
tertentu sesuai dengan
standar (N)
dibagi jumlah
balita yang
ditimbang (D) di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
dikali 100%
    4.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah berada di bawah garis merah pada yang grafik
(BGM) Kartu Menuju Sehat (KMS) pada pertumbuhanny
kurun waktu tertentu a berada di
bawah garis
merah pada
KMS dibagi
jumlah balita
yang ditimbang
di wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
dikali 100%
    5.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja tangga yang
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu mengkonsumsi
tertentu garam
beryodium.dibag
i jumlah rumah
tanngga yang
disurvei di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
dikali 100%
             
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit       
  2.1.5.1. Diare         
    1. Cakupan Penemuan kasus Diare balita di Jumlah balita 100% Register
pelayanan Diare sarana kesehatan dan kader di Diare yang Diare
balita wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditemukan Diare.04.
waktu tertentu dibagi target. Bln.Pkm
Target = 20% (Rekapitu
dikali 843/1000 lasi
dikali jumlah Kasus
balita di wilayah Diare di
kerja Wilayah
Puskesmas Puskesm
as)

37
    2. Angka Penderita Diare balita yang berobat Jumlah 100% Register
penggunaan oralit mendapat oralit di sarana kesehatan penderita Diare Diare
Proporsi dan kader di wilayah kerja balita yang Diare.04.
Penggunaan Puskesmas pada kurun waktu diberi oralit di Bln.Pkm
Oralit pada balita tertentu sarana (Rekapitu
kesehatan dan lasi
kader dibagi Kasus
total penderita Diare di
Diare balita Wilayah
dikali 100 % Puskesm
as)

    3. Angka Penderita Diare balita yang diberi Jumlah 80% Diare.04.

  Penderita diare tablet Zinc di wilayah kerja penderita Diare Bln.Pkm
balita yang diberi Puskesmas pada kurun waktu balita yang (Rekapitu
tablet Zinc tertentu diberi tablet Zinc lasi
Proporsi dibagi jumlah Kasus
Penggunaan Zinc penderita Diare Diare di
balita dikali 100 Wilayah
% Puskesm
as)

    4.Pelaksanaan Ruangan/tempat di Puskesmas yang Kegiatan 100% Form

Kegiatan Layanan melakukan paling tidak 2 (dua) dari Layanan 13A dan
Rehidrasi Oral beberapa kegiatan Layanan Rehidrasi Rehidrasi Oral 13B
Aktif (LROA) di Oral (LPO) (LRO) secara (Register
Puskesmas terus menerus Harian
dalam 3 bulan LROA
terakhir dalam dan
periode Laporan
pelaporan tahun Bulanan
berjalan LROA)
             
  2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)       
    Cakupan Kasus Pneumonia balita yang Jumlah 90% Register
penemuan ditemukan dan ditangani di wilayah penderita ISPA/Pn
penderita kerja Puskesmas pada kurun waktu Pnemonia balita eumonia
Pneumonia balita tertentu yang ditangani
dibagi target
dikali 100%.
Target = (4,45
% x jumlah
balita di wilayah
kerja
Puskesmas) ...1
0%
           
  2.1.5.3.Kusta         
    1. Cakupan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak lebih dari Register
pemeriksaan tetangga sejumlah lebih kurang 10 dari kasus Kusta 80% kohort
kontak dari kasus (sepuluh) rumah disekitar penderita baru yang PB dan
Kusta baru Kusta baru yang diperiksa. Dengan diperiksa dalam MB
asumsi jumlah kontak yang ada 1 (satu) tahun
disekitar penderita sejumlah 25 orang dibagi jumlah
di wilayah kerja Puskesmas pada kontak dari
kurun waktu tertentu kasus Kusta
baru seluruhnya
dikali 100%

    2. Kasus Kusta Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah lebih dari Register
yang dilakukan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) penderita Kusta 95% kohort
PFS secara rutin yang masih berobat secara rutin (12 yang diperiksa PB dan
kali untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali PFS dalam 1 MB
untuk PB/Pauci Basiler) diantara tahun secara
seluruh penderita dalam 1 (satu) rutin dibagi
tahun di wilayah kerja Puskesmas jumlah seluruh
pada kurun waktu tertentu penderita dalam
1 tahun dikali
100 %

38
    3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah lebih dari Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun penderita baru 90% kohort
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) PB 1 (satu) PB dan
tahun sebelumnya menyelesaikan tahun MB
pengobatan tepat waktu di wilayah sebelumnya dan
kerja Puskesmas pada kurun waktu MB 2 (dua)
tertentu tahun
sebelumnya
menyelesaikan
pengobatan
tepat waktu
dibagi jumlah
penderita baru
PB 1 (satu)
tahun
sebelumnya dan
MB 2 (dua)
tahun
sebelumnya
yang mulai
pengobatan
dikali 100%
    4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah lebih dari Register
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 penderita baru 97% kohort
dengan score tahun sebelumnya) yang PB dan MB PB dan
kecacatannya menyelesaikan pengobatan tepat yang MB
tidak bertambah waktu dengan score kecacatan yang menyelesaikan
atau tetap tidak bertambah/ tetap dari total pengobatan
penderita baru tipe PB dan MB di tepat waktu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dengan score
waktu tertentu kecacatannya
tidak bertambah
/ tetap dibagi
jumlah penderita
baru yang
memulai Multi
Drug Therapi
(MDT) pada
period kohort
yang sama dikali
100%
    5. Proporsi kasus Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus Kurang Register
defaulter Kusta tidak menyelesaikan pengobatan PB / MB yang dari 5% kohort
tepat waktu, meliputi penderita PB tidak PB dan
tidak ambil obat lebih dari 3 (tiga) menyelesaikan MB
bulan, MB tidak ambil obat lebih dari pengobatan
6 (enam) bulan, diantara kasus baru tepat waktu
yang mendapat pengobatan pada dibagi jumlah
periode 1 (satu) tahun. kasus baru
PB/MB yang
mendapat
pengobatan
pada periode
yang sama
dikalikan 100%
    6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang Jumlah tenaga lebih dari  
kesehatan di desa ada di desa endemis telah kesehatan di 95%
endemis Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari desa endemis
tersosialisasi seluruh tenaga kesehatan yang ada. Kusta telah
Desa endemis kusta adalah desa mendapat
yang selama 3 (tiga) tahun berturut- sosialisasi
turut ditemukan kasus baru kusta di dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun seluruh tenaga
waktu tertentu kesehatan di
desa endemis
Kusta) dikali
100%

39
    7. Proporsi kader Kader kesehatan di desa endemis Jumlah kader lebih dari  
kesehatan di desa yang telah tersosialisasi Program P2 kesehatan di 95%
endemis Kusta Kusta terutama untuk membantu desa endemis
tersosialisasi penemuan suspect Kusta di wilayah Kusta telah
kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapat
tertentu sosialisasi
dibagi jumlah
seluruh kader
kesehatan di
desa endemis
Kusta dikali
100%
    8. Proporsi SD/ MI SD/ MI yang ada di desa endemis Jumlah SD / MI 100%  
di desa endemis Kusta telah dilakukan screening di desa endemis
Kusta dilakukan Kusta pada kurun waktu tertentu Kusta telah
screening Kusta dilakukan
screening Kusta
dibagi jumlah
seluruh SD / MI
di desa endemis
Kusta) dikali
100%
             
  2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru      

    1.Penemuan Penemuan suspek TB Paru atau Jumlah suspek 80% Register

suspect penderita penderita batuk berdahak yang lebih TB yang 100% TB 06 TB
TB dari 2 (dua) minggu yang ditemukan diperiksa dibagi 07 SITT
diwilayah kerja Puskesmas pada target suspek online
kurun waktu tertentu .Jumlah suspek dikali 100%.
yang dilaporkan di SITT online Target suspek
Catatan : penderita TB =
- Suspek adalah semua orang yang 326/100. 000 x
mempunyai gejala utama batuk atau jumlah
batuk berdahak minimal 2 minggu. penduduk x 60%
- Batuk dapat diikuti dengan gejala x 10 1. Jumlah
tambahan yaitu dahak bercampur kasus BTA +
darah, batuk darah, sesak nafas, tahun 2016
badan lemas, nafsu makan menurun, dibagi capaian
berat badan menurun, malaise, semua kasus
berkeringat malam hari tanpa tahun 2016
kegiatan fisik, demam meriang lebih dikali 100%
dari satu bulan. 2. Hasil no.1
dikali target
semua kasus
tahun 2017
3. Hasil no.2
dikali 10
    2.Cakupan semua Jumlah semua kasus TB yang diobati, 1 Kab/Kota 100% TB 07
  kasus TB yang dicatat dan dilaporkan dalam SITT mendapatkan SITT
diobati (Case online dibandingkan dengan target target 2017 dari online
Detection Rate modifikasi modeling dan RAD yang provinsi
/CDR). telah ditetapkan oleh kab/kota berdasarkan
modifikasi
modeling dan
RAD
2.Kab/Kota
menghitung data
jumlah kasus TB
per faskes tahun
2016
3. Kab/kota
menghitung
proporsi kasus
berdasarkan
jumlah kasus
faskes tahun
2016 dibagi total
kasus kab/kota
th. 2016 dikali
100%
4. Target 2017
faskes adalah
proporsi kasus

40
 kab/kota 2017
dibagi 100
  3.Penderita TB Penderita TB baru dengan hasil Jumlah pasien 100% Register
Paru BTA Positif pemeriksaan dahak positif yang baru BTA positif TB 03
yang dilakukan dilakukan pemeriksaan kontak baru yang
pemeriksaan dibanding dengan jumlah total TB dilakukan
kontak paru Basil Tahan Asam (BTA) positif pemeriksaan
baru pada kurun waktu tertentu kontak serumah
dibagi jumlah TB
BTA positif baru
yang ditemukan
dikali 100%
    4.Angka Pasien TB paru baru BTA positif yang Jumlah pasien 90% Register
Keberhasilan hasil akhir pengobatan dinyatakan TB paru baru TB 08 TB
pengobatan sembuh dan pengobatan lengkap BTA positif 08 SITT
pasien baru BTA diantara seluruh pasien TB Paru baru sembuh dengan online
positif Angka BTA positif yang diobati dan tercatat pengobatan
keberhasilan didalam register TB 03 Kabupaten/ lengkap dibagi
pengobatan Kota dalam periode tertentu ( 3 bulan jumlah pasien
semua kasus TB atau 1 tahun ) Jumlah semua kasus TB paru baru
(Success TB yang sembuh dan pengobatan BTA positif yang
Rate/SR) lengkap di antara semua kasus TB diobati dikali
yang diobati, dicatat dan dilaporkan di 100% Jumlah
SITT online semua kasus TB
yang sembuh
dan pengobatan
lengkap dibagi
jumlah semua
kasus TB yang
diobati, dicatat
dan dilaporkan
  2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS     
    1.Anak sekolah Anak sekolah (SMP dan Jumlah anak 100% Data dari
(SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh sekolah (SMP laporan
SMA/sederajat) atau dijelaskan tentang penyakit dan kegiatan
yang sudah HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas SMA/sederajat) penyuluh
dijangkau selama bulan pada kurun waktu yang an
penyuluhan tertentu mendapatkan
HIV/AIDS penyuluhan
HIV/AIDS dibagi
jumlah seluruh
anak sekolah
(SMP dan
SMA/sederajat)
di wilayah kerja
Puskesmas
dikali 100%
             
  2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)       
 
    1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah lebih dari  
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu bebas jentik 95%
tertentu dibagi jumlah
rumah yang
diperiksa
jentiknya dikali
100 %
    2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus 100%  
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan DBD yang
kriteria World Health Organization ditangani sesuai
(WHO) dan ditangani sesuai standar standar
Tatalaksana Pengobatan DBD di Tatalaksana
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pengobatan
waktu tertentu DBD dibagi
dengan jumlah
seluruh DBD
yang terlaporkan
di wilayah
Puskesmas
dikali 100%

41
    3.Cakupan PE Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus 100%  
kasus DBD meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, DBD yang
pencarian kasus DBD yang lain serta dilakukan PE
menentukan tindakan dibagi jumlah
penanggulangan fokus selanjutnya. seluruh kasus
yang dilakukan terhadap setiap kasus DBD di wilayah
DBD di wilayah kerja Puskesmas Puskesmas
pada kurun waktu tertentu dikali 100%.
             
  2.1.5.7. Malaria         
    1.Penderita Kasus klinis Malaria yang diperiksa Jumlah kasus 100%  
Malaria yang Sediaan Darah (SD) nya secara klinis Malaria
dilakukan laboratorium di wilayah kerja yang diperiksa
pemeriksaan SD Puskesmas pada kurun waktu SD nya secara
tertentu laboratorium
dibagi jumlah
kasus Malaria
dikali100%
    2.Penderita positif Penderita Malaria berdasarkan hasil Jumlah 100%  
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang penderita
diobati sesuai dalam sediaan darahnya terdapat Malaria yang
standar (ACT) Plasmodium baik Plasmodium mendapat
Falciparum, Vivax dikali atau pengobatan
campuran yang mendapat ACT sesuai
pengobatan Artesunat Combination jenis
Therapi (ACT) dan dosis Plasmodium
pengobatan sesuai jenis Plasmodium dibagi jumlah
di wilayah kerja Puskesmas pada kasus Malaria
kurun waktu tertentu dikali 100 %

    3.Penderita positif Kasus Malaria yang dilakukan follow Jumlah kasus 100% Register
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14 Malaria yang penderita
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan telah dilakukan , register
laboratoriumnya negatif di wilayah follow up laboratori
kerja Puskesmas pada kurun waktu pengobatannya um
tertentu pada hari ke 7,
14 dan 28
sampai hasil
pemeriksaan
laboratoriumnya
negatif dibagi
jumlah kasus
Malaria dikali
100 %
             
  2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies     
    1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus 100%  
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di gigitan HPR
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang dilakukan
waktu tertentu cuci luka dibagi
jumlah kasus
gigitan HPR
dikali 100 %
    2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus 100%  
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah gigitan HPR
gigitan HPR yang kerja Puskesmas pada kurun waktu terindikasi yang
berindikasi tertentu mendapatkan
vaksinasi dibagi
jumlah kasus
gigitan HPR
terindikasi dikali
100%
             
  2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi      
    1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi 92,5 % Kohort
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) yang mendapat bayi
tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali IDL dibagi
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi jumlah bayi lahir
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB- hidup dikali 100
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio, %
dan 1 (satu) kali imunisasi Campak di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

42
    2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL >95% Kohort
Immunization) desa adalah dibagi jumlah bayi
kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi lahir hidup
bayi yang ada di desa tersebut dikali 100 %
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.

    3 Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid >98% Laporan

pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di SD/MI klas I imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang mendpt DT (BIAS)
waktu tertentu dibagi jumlah
murid SD/MI
kelas I yang ada
dikali 100 %
    4 Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak Jumlah murid >98% Laporan
Campak pada pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah SD/MI klas I imunisasi
anak kelas 1 SD kerja Puskesmas pada kurun waktu yang mendpt (BIAS)
tertentu campak dibagi
jumlah murid
SD/MI kelas I
yang ada dikali
100 %
    .5 Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid >98% Laporan
pada anak SD Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan SD/ MI kelas 2 imunisasi
kelas 2 dan 3 3 di wilayah kerja Puskesmas pada dan 3 yang TT
kurun waktu tertentu mendpt TT
dibagi jumlah
murid SD/MI
kelas 1 dan 2
yang ada dikali
100 %
    6. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS > 85% Laporan
pada WUS (15-49 imunisasi TT pada WUS (Wanita yang status TT 5 imunisasi
th) Usia Subur) umur 15-49 tahun dibagi Jumlah TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke WUS tahun
5) di wilayah kerja Puskesmas pada yang sama
kurun waktu tertentu dikali 100 %

    7.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil > 85% Kohort
plus bumil hamil usia 15-49 tahun dengan status yang status (T2 ibu dan
(15-49 th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) + T3 + T4 +T 5) Laporan
ditambah T3 ditambah T4 ditambah dibagi jumlah Imunisasi
T5 di wilayah kerja Puskesmas pada bumil tahun TT
kurun waktu tertentu yang sama
dikali 100 %

    8 Pemantauan Pencatatan suhu lemari es Jumlah bulan 100% Buku

suhu lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali pemantauan grafik
vaksin sehari pagi dan siang pada buku (grafik) suhu suhu per
grafik suhu di Puskesmas pada kurun lemari es pagi lemari es
waktu tertentu dan sore tiap
hari (lengkap
harinya) dibagi
jumlah bulan
dalam setahun
(12 bulan) dikali
100 %
    9.Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin Pengisian buku 100% Buku
catatan stok sesuai dengan kebutuhan maksimum Stok dibagi 12 stok
vaksin minimum ditunjukkan dengan bulan dikali 100 vaksin
pengisian buku stock vaksin di %
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

    10. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah Laporan > 90% Laporan
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) KIPI Non Serius KIPI
KIPI Non serius non serius yang lengkap di wilayah dibagi jumlah
kerja Puskesmas pada kurun waktu Lap 12 bulan
tertentu dikali 100 %

             

43
  2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)      
 
  1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan >80% Laporan
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai STP tepat waktu STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. (Ketepatan
waktu) dibagi
jumlah laporan
(12 bulan) dikali
100 %
    2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan > 90% Laporan
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja STP yang STP
Puskesmas pada kurun waktu lengkap
tertentu (kelengkapan
laporan) dibagi
jumlah laporan
(12 bulan) dikali
100 %
    3.Laporan C1 Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan >80% Laporan
tepat waktu waktu sampai dengan tanggal 5 C1 tepat waktu C1
setiap bulan. dibagi jumlah
laporan (12
bulan) dikali 100
%
    4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan > 90% Laporan
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu C1 lengkap C1
tertentu dibagi jumlah
laporan (12
bulan) dikali 100
%
    5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan >80% Laporan
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu W2 tepat waktu W2
tepat waktu dibagi jumlah
laporan W2
dikali 100 %
    6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan > 90% Laporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas W2 yang W2
(mingguan) pada kurun waktu tertentu diterima dibagi
jumlah laporan
(52 minggu)
dikali 100 %

    7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik 100% Laporan
Mingguan wabah yang digunakan untuk mingguan KLB/ W1
Penyakit Potensial mengamati pola kecenderungan penyakit
Wabah mingguan penyakit potensial wabah potensial wabah
di wilayah Puskesmas pada kurun yang terjadi di
waktu tertentu. 17 Penyakit Potensial wilayah kerja
Wabah menurut Permenkes Nomor : Puskesmas
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, dikali 100%
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
    8.Desa/ Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah Desa/ 100% Laporan
Kelurahan yang Kejadian Luar Biasa (KLB) yang Kelurahan yang KLB/ W1
mengalami KLB laporan Wabah (W1) nya diselidiki mengalami KLB
ditanggulangi dan ditanggulangi dalam waktu dan
dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam ditanggulangi
kurang dari 24 oleh Puskesmas dan atau dalam waktu
(dua puluh empat) Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. kurang dari 24
jam (dua puluh
empat) jam
dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang mengalami
KLB dikali 100
%

             

44
 2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak    
Menular

    1. Desa/ Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ 40% Portal

Kelurahan yang kegiatan Pos Pembinaan Terpadu Kelurahan Web
melaksanakan Penyakit Tidak Menular (Posbindu melaksanakan PPTM/
kegiatan Posbindu PTM) kegiatan Profil
PTM Posbindu PTM Tahunan
dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang ada
diwilayah kerja
Puskesmas
dikali 100%
    2.Perempuan usia Wanita usia 30 – 50 th yang di deteksi Jumlah wanita 40% Laporan
30 – 50 tahun dini kanker cervix dan payudara usia 30 – 50 th bulanan
yang di deteksi yang di deteksi deteksi
dini kanker cervix dini kanker dini
dan payudara . servix dan kanker
payudara dibagi cervix/
jumlah wanita Portal
usia 30-50 tahun web
di wilayah PPTM
Puskesmas
dikali 100%
    3.Sekolah yang Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah 50% Laporan
ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan yang ada di verifikasi
Puskesmas Tanpa Rokok (KTR) (PP no 109 wilayah sekolah
melaksanakan tahun 2012 tentng KTR) Puskesmas KTR 2
KTR melaksanakan kali
KTR dibagi setahun
jumlah sekolah
di wilayah
Puskesmas
dikali 100%
    4.Penduduk usia Penduduk usia lebih dari 15 (lima Jumlah 40% Laporan
lebih dari 15 belas) tahun yang melakukan penduduk usia Bulanan
tahun yang pemeriksaan tekanan darah lebih dari 15 Puskesm
melakukan tahun yang as dan
pemeriksaan melakukan jaringann
tekanan darah pemeriksaan ya
tekanan darah (dalam
dibagi jumlah dan luar
penduduk usia gedung)/
lebih dari 15 Portal
tahun Web
prevalensi kasus PPTM
hipertensi di
wilayah
Puskesmas
dikali 100%
    5.Penduduk usia Penduduk usia lebih dari 18 15 Jumlah 40% Laporan
lebih dari 18 15 ( delapan belas) tahun yang penduduk usia bulanan
tahun yang melakukan pemeriksaan gula darah lebih dari 18 15 puskesm
melakukan tahun yang as dan
pemeriksaan gula melakukan jaringann
darah pemeriksaan ya
gula darah (dalam
dibagi jumlah dan luar
pddk usia lebih gedung)/
dari 18 tahun portal
prevalensi kasus web
DM (6.9 % x PPTM
Jml penduduk
usia lehih dari
15 th) di wilayah
puskesmas
dikali 100
    6.Obesitas/IMT Penduduk usia lebih dari 15 ( lima Jumlah 40% Laporan
pada penduduk belas) tahun yang melakukan penduduk usia bulanan
usia lebih dari 15 pemeriksaan Obesitas/ IMT ( Indeks lebih dari 15 Puskesm
tahun yang Massa Tubuh). IMT adalah berat ( lima belas) as dan
melakukan badan dibagi tinggi badan kuadrat tahun yang jaringann

45
 pemeriksaan IMT dikali 100%. Normal 18-24.9 melakukan ya
pemeriksaan (dalam
Obesitas/IMT dan luar
dibagi jumlah gedung)/
penduduk usia portal
lebih dari 15 web
( lima belas) PPTM
tahun di wilayah
puskesmas
dikali 100%

INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN PUSKESMAS

TUNJUNG TAHUN 2018

46
 Indikator UKM Target  Sumber
No   Definisi Operasional Cara Penghitungan
Pengembangan Th 2018 Data

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

( Perkesmas)
   1 Rasio Kunjungan Keluarga (KK) yang dikunjungi
Rumah (RKR) dalam program pendekatan
keluarga berdasarkan 12 (dua
belas) indikator utama penanda
status kesehatan sebuah
keluarga sesuai Petunjuk
Teknis Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga adalah jumlah peserta
JKN atau bukan peserta JKN
yang terdapat pada wilayah
kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas
Jumlah keluarga 90% P-care
(berdasarkan Kartu
Keluarga/KK) yang
dikunjungi dalam program
pendekatan keluarga
dibagi jumlah keluarga
(KK) yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%

   2 Individu dan Individu dan keluarganya yang Individu dan keluarganya 70% Form dan
keluarganya dari termasuk dalam keluarga rawan mendapat keperawatan register
keluarga rawan ( penderita penyakit menular kesehatan masyarakat Keperaw
yang mendapat dan tidak menular termasuk dibagi jumlah keluarga atan
keperawatan jiwa , ibu hamil resiko tinggi dan rawan di Puskesmas Kesehata
kesehatan KEK, balita KEK, miskin) yang pada kurun waktu tertentu n
masyarakat mendapat keperawatan dikali 100 % Masyara
( Home care) kesehatan masyarakat oleh tim Jumlah keluarga rawan kat dan
terpadu Puskesmas ( medis, adalah data jamkesmas di Register
paramedis, bidan, gizi, kesling kecamatan x 2.66% Kohort
dll sesuai kebutuhan) untuk Keluarga
penilaian lingkungan ( keadaan Binaan
rumah, keluarga,keuangan) dan Perkesm
pemeriksaan fisik (menilai as
keadaan awal, deteksi penyakit,
respon terapi dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.

   3 Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian Jumlah keluarga yang 35% Register
kemandirian keluarga KM I adalah Keluarga mengalami kenaikan Kohort
keluarga setelah menerima keperawatan tingkat kemandirian dibagi Keluarga
pembinaan kesehatan masyarakat jumlah seluruh keluarga Binaan
KM II adalah Keluarga tahu dan yang dibina dikali 100% Perkesm
dapat mengungkapkan as
masalahkesehatannya secara
benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai
anjuran. KM III adalah Keluarga
memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara
aktif dan melakukan tindakan
pencegahan secara aktif.
KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif
secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa      

  1 Pemberdayaan Kelompok masyarakat ( PMR, Jumlah kelmpok 25% Data
kelompok Karang Taruna, SBH, kader pemberdayaan masy dasar
masyarakat posyandu dll ) sudah mendapat yang sudah mendapat UKBM
terkait program sosialisasi tentang deteksi dini sosialisasi tentang (Upaya
kesehatan jiwa gangguan jiwa dan cara kesehatan jiwa dibagi Kesehata
merujuk ke Puskesmas di jumlah kelompok n
wilayah kerjanya pada kurun pemberdayaan Bersumb
waktu tertentu tahun masyarakat dikali 100% er daya
sebelumnya. Masyara
kat)

47
  2 Penanganan Kasus jiwa yang ditangani Jumlah ODGJ + ODMK 40% Laporan
kasus jiwa petugas kesehatan di ditangani petugas Bulanan
( gangguan Puskesmas (mendapat kesehatan di Puskesmas Kesehata
perilaku, konseling dan pengobatan) dibagi estimasi ODGJ + n Jiwa
gangguan jiwa, dibandingkan dengan estimasi ODMK di wilayah
gangguan jumlah Orang Dengan Puskesmas dikali 100%
psikosomatik, Gangguan Jiwa (ODGJ) dan
masalah napza Orang Dengan Masalah
dll ) yang datang Kejiwaan (ODMK) di wilayah
berobat ke Puskesmas.Estimasi ODGJ di
Puskesmas Puskesmas= 0,22 % x jumlah
penduduk wilayah
Puskesmas.Estimasi ODMK :
6% x jumlah penduduk wilayah
Puskesmas.Target Pelayanan :
40% dari total estimasi ODGJ
dan ODMK di wilayah
Puskesmas.
  3 Penanganan Kasus kesehatan jiwa yang Jumlah kasus kesehatan 20% Laporan
kasus kesehatan dirujuk ke RS / Spesialis jiwa yang dirujuk ke RS / Bulanan
jiwa melalui dibandingkan dengan jumlah Spesialis dibagi jumlah Kesehata
rujukan ke RS / seluruh kasus kesehatan jiwa di seluruh kasus kesehatan n Jiwa
Specialis wilayah kerjanya pada kurun jiwa dikali 100%
waktu tertentu tahun
sebelumnya
  4 Kunjungan Pasien jiwa yang dikunjungi Jumlah pasien jiwa yang 30% Data
rumah pasien rumahnya oleh petugas mendapat kunjungan dasar
jiwa kesehatan/kader kesehatan rumah dibagi jumlah pasien
dalam rangka seluruh pasien jiwa yang jiwa dan
konseling/edukasi/pengobatan ditangani dikali100% Buku/Lap
dibandingkan jumlah seluruh oran
pasien jiwa yang ditangani di Kegiatan
wilayah kerjanya pada kurun Luar
waktu tertentu tahun Gedung
sebelumnya
             
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat      
  2.2.3.1.UKGS        
   1 Murid kelas 1 Murid kelas 1 SD/MI yang Jumlah murid kelas 1 100% Lap.gigi/
yang dilakukan dilakukan penjaringan SD/MI yang dilakukan Puskesm
penjaringan kesehatan gigi dan mulut di penjaringan dibagi jumlah as
wilayah kerja Puskesmas pada murid kelas 1 SD/MI dikali
kurun waktu tertentu 100%
   2 Murid kelas 1-6 Perawatan Preventif dan kuratif Jumlah murid kelas 1-6 45% Lap.Pusk
yang mendapat sederhana( berupa kumur- yang mendapat esmas
perawatan kumur fluor, topical aplikasi perawatan preventif dan
fluor, fissure sealant, Surface kuratif sederhana dibagi
Protection, Automatic Restoratif jumlah murid kelas 1-6
Treatment (ART) , pencabutan SD/MI yang
gigi sulung) yang diberikan membutuhkan perawatan
pada murid kelas 1-6 SD/MI dikali 100%
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan gigi baik di sekolah
ataupun yang dirujuk ke
Puskesmas.
   3 SD/MI dengan Murid SD / MI yang dirujuk ke Jumlah SD/MI dengan 40% Lap.gigi/
UKGS Tahap III Puskesmas untuk mendapatkan UKGS Tahap III dibagi UKGS
perawatan di wilayah kerja jumlah SD/MI dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

  2.2.3.2.UKGM    
   1 APRAS yang Anak pra sekolah (APRAS) di Jumlah APRAS yang 50% Lap
dilakukan UKBM (Posyandu & PAUD) dilakukan penjaringan puskesm
penjaringan di yang dilakukan penjaringan dibagi jumlah APRAS di as
UKBM kesehatan gigi dan mulut di UKBM ( Posyandu &
(Posyandu dan wilayah kerja Puskesmas pada PAUD) dikali 100%
PAUD) kurun waktu tertentu

48
   2 UKBM yang Cakupan UKBM yang Jumlah UKBM yamg 20% Lap.Pusk
melaksanakan melaksanakan UKGM di melaksanakan UKGM esmas
UKGM wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah UKBM dikali
kurun waktu tertentu 100%
             
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional      
  1  Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan Jumlah Hatra ramuan 70% Laporan
Tradisional yang memiliki Surat Terdaftar yang memiliki STPT Tribulan
ramuan yang Penyehat Tradisional (STPT) di dibagi jumlah Hatra Kesehata
memiliki STPT wilalyah kerja Puskesmas Ramuan yang ada di n
wilalyah kerja Puskesmas Tradision
dikali 100% al
(Kestrad)
   2 Hatra Hatra (Penyehat Tradisional ) Jumlah Hatra 70% Laporan
denganketrampil dengan Keterampilan yang Keterampilan yang Tribulan
an yang memiliki STPT di wilalyah kerja memiliki STPT dibagi Kesehata
memiliki STPT Puskesmas jumlah Hatra n
Keterampilan yang ada di Tradision
wilalyah kerja Puskesmas al
dikali 100% (Kestrad)
   3 Fasilitas Fasilitas Yankestrad Jumlah Fasilitas 60%
Yankestrad yang (Pelayanan Tradisional) yang yankestrad yang berijin Laporan
berijin berijin yang ada di wilayah kerja dibagi jumlah yankestrad Tribulan
Puskesmas yang ada di wilayah kerja Kesehata
Puskesmas dikali 100 % n
Tradision
al
(Kestrad)
   4 Pembinaan ke Pembinaan ke Penyehat Jumlah Penyehat 40% Laporan
Penyehat Tradisional yang dilakukan oleh Tradisional yang Tribulan
Tradisional petugas puskesmas/kader di mendapat pembinaan Kesehata
wilayah kerja Puskesmas oleh petugas/kader n
kesehatan dibagi jumlah Tradision
Penyehat Tradisional al
yang ada di wilayah kerja (Kestrad)
Puskesmas dalam
periode 1 tahun dikali
100%

             
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga      
  1  Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, Jumlah kelompok/klub 35% Data
olahraga yang meliputi kelompok olahraga di olahraga yang dibina dasar
dibina sekolah, klub antara lain dibagi jumlah kelompok/
jantung sehat, senam asma, klub olahraga yang ada
senam usila, senam ibu hamil, dikali 100%
senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah
haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu,

   2 Pengukuran CJH yang dilakukan Jumlah CJH yang 70% Data

Kebugaran pengukuran kebugaran jasmani dilakukan Pengukuran dasar,
Calon Jamaah sesuai dengan pedoman yang Kebugaran Jasmani oleh Kemente
Haji ada. Puskesmas pada tahun rian
berjalan dibagi jumlah agama
CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
   3 Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Jumlah anak sekolah 30% Data
Kebugaran Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6, yang dilakukan dasar
jasmani pada SMP dan SMA) di wilayah Pengukuran Kebugaran
anak sekolah Puskesmas sesuai dengan Jasmani dibagi jumlah
pedoman yang ada selama murid yang ada di wilayah
kurun waktu tertentu Puskesmas dikali 100 %

             

49
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera      
  2.2.6.1.Mata        

  1  Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan Kasus refraksi yang 60% Register
penanganan dan ditangani di masyarakat & ditemukan dan ditangani rwt jln &
Kasus refraksi. Puskesmas melalui dibagi jumlah penderita Lap.sem
pemeriksaan visus/ refraksi di yang diperiksa refraksi ester
wilayah kerja pada kurun waktu dikali 100% prog.kes
tertentu . Indra
   2 Penemuan Kasus penyakit mata yang Jenis kasus 50% Register
kasus penyakit ditemukan melalui pemeriksaan penyakit.mata dibagi rwt jln &
mata di / kegiatan screening, baik jumlah seluruh Lap.sem
Puskesmas secara aktif maupun pasif pemeriksaan kasus mata ester
( yang datang saja ) di wilayah dikali 100% prog.kes
kerjanya pada kurun waktu Indra
tertentu.
  3 Penemuan Kasus buta katarak yang Jumlah kasus buta 30% Register
kasus buta ditemukan melalui pemeriksaan katarak dibagi jumlah rwt jln &
katarak pada atau kegiatan screening untuk penduduk usia lebih dari data
usia diatas 45 usia diatas 45 tahun baik dalam 45 tahun yang dilakukan dasar
tahun gedung maupun luar gedung di skrening dikali 100%
wilayah kerjanyapada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
  4  .Penyuluhan Kegiatan penyuluhan kesehatan Jumlah penyuluhan yang 95% Lap.
Kesehatan Mata mata yang dilaksanakan baik di dilaksanakan dalam kurun Daftar
dalam puskesmas maupun di waktu setahun dibagi 12 x hadir
luar puskesmas di wilayah 100% peserta
kerjanyapada kurun waktu penyuluh
tertentu. an dan
jadwal
penyuluh
an & Lap
semester
prog.kes.
indera.
  5 Pelayanan Penderita penyakit mata yang Jumlah penyakit mata 25% Register
rujukan mata dirujuk dengan menjalani yang dirujuk dibagi rwt jln &
pemeriksaan/pengobatan jumlah penderita penyakit Lap
sebelumnya atau tidak di mata dikali 100% semester
wilayah Puskesmas pada kurun prog.kes.
waktu tertentu tahun indera.
sebelumnya.

  2.2.6.2.Telinga         
   1 Penemuan Kasus kasus yang di rujukan ke Jumlah kasus yang 12% Register
kasus yang spesialis melalui pemeriksaan dirujukan ke spesialis   rwt jln &
rujukan ke fungsi pendengaran baik dalam dibagi jumlah kasus Lap
spesialis di maupun luar gedung di wilayah gangguan pendengaran semester
Puskesmas Puskesmas pada Kurun waktu dikali 100% prog.kes.
melalui tertentu tahun sebelumnya. indera
pemeriksaan  
fungsi
pendengaran
   2 Penemuan kasus Penyakit telinga yang Jumlah kasus penyakit 40% Register
kasus penyakit ditemukan melalui telinga dibagi jumlah rwt jln &
telinga di pemeriksaan/ kegiatan kunjungan kasus telinga Lap
puskesmas skreening baik yang dilakukan (baru dan lama) dikali semester
di dalam gedung dan luar 100% prog.kes.
gedung ( yang datang saja ) di indera
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.
   3 Penemuan Kasus serumen prop yang Jumlah kasus serumen 60% Data
Kasus Serumen ditemukan pada saat prop yang ditemukan penjaring
prop screening / penjaringan dan dibagi jumlah kasus an/scree
atau pada saat berobat di telinga yang diperiksa ning dan
puskesmas di wilayah dikali 100% register
Puskesmas pada Kurun waktu rawat
tertentu tahun sebelumnya. jalan

50
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia      
    Pelayanan Lansia (umur > 60 th) yang Jumlah lansia yang 57% Laporan
Kesehatan mendapat pelayanan kesehatan mendapat pelayanan Bulanan
Lansia di fasilitas kesehatan dan kesehatan dibagi jumlah ARU
Posyandu di wilayah kerja lansia yang ada (BPS)
Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu .
             
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja      
   1 Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal 70% Data
yang mendapat konseling total seluruh pekerja yang mendapat konseling dasar
konseling dari seluruh perusahaan/ PNS/ dibagi jumlah seluruh
sektor formal lainnya yang pekerja formal yang
mendapat konseling (tatap dibina dikali 100%
muka, konsultasi, promotive
dan preventive secara individu)
baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/ swasta) di
wilayah kerja Puskesmas
   2 Pekerja informal Pekerja informal yang Jumlah pekerja informal 70% Data
yang mendapat mendapat konseling adalah yang mendapat konseling dasar
konseling total pekerja dari seluruh sektor dibagi jumlah seluruh dan
informal lainnya yang mendapat pekerja informal yang Laporan
konseling (tatap muka, dibina dikali 100% Bulanan
konsultasi, promotive dan Kesehata
preventive secara individu) baik n Pekerja
didalam maupun diluar gedung (LBKP)
oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja informal : adalah total
pekerja dari sektor informal
(petani, nelayan, pedagang,
dan lain-lain) di wilayah kerja
Puskesmas
   3 Promotif dan Salah satu atau seluruh Jumlah promotif dan 70% Data
preventif yang kegiatan promosi (penyuluhan, preventif yang dilakukan dasar
dilakukan pada konseling, latihan olahraga dll) pada kelompok dan
kelompok dan preventif (imunisasi, kesehatan kerja dibagi Laporan
kesehatan kerja pemeriksaan kesehatan, APD, jumlah seluruh Pos UKK Bulanan
ergonomi, pengendalian bahaya dikali 12 dikali 100% Kesehata
lingkungan dll) yang dilakukan n Pekerja
minimal 1 (satu) kali tiap bulan (LBKP)
selama 12 ( dua belas) bulan
pada kelompok kesehatan
kerja. Jumlah seluruh Pos
UKK : adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 ( dua
belas) bulan
             
2.2.9. Kesehatan Matra        
  1  Hasil Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan 75% Laporan
pemeriksaan pemeriksaan kesehatan jemaah haji yg dientry rekapitul
kesehatan dalam siskohat pd 3 bln asi
jamaah haji 3 sebelum operasional pemeriks
bulan sebelum dibagi dengan jumlah aan haji
operasional kouta jemaah haji pd
terdata. tahun berjalan dikali 100
   2 Terbentuknya Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC 100% SK TRC
Tim TRC [Tim Puskesmas
Reaksi Cepat]

51
 INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PERSEORANGA PUSKESMAS TUNJUNG TAHUN 2018

Frekuensi Target
Jenis Periode Sumber PJ
No Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Cara Penghitungan Pengumpul Th
pelayanan Analisa Data Pelayanan
an Data 2018

2.3.1. Pelayanan rawat jalan            

  1. Angka Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN (per nomor Jumlah Peserta terdaftar 1 bulan 1 bulan 150 per Catatan
Kontak aksesabilitas dan identitas peserta) yang terdaftar yang melakukan kontak mil rujukan
pemanfaatan mendapatkan pelayanan kesehatan dengan Puskesmas dibagi dalam P-
pelayanan primer baik di dalam gedung maupun di luar total jumlah peserta care
gedung terdaftar di FKTP dikali
1000 (seribu).

  2.Rasio koordinasi dan untuk mengetahui Kasus non spesialistik adalah kasus Jumlah peserta yang 1 bulan 1 bulan kurang P-Care.
Rujukan kerjasama kualitas pelayanan terkait 144 diagnosa yang harus dirujuk dengan kasus non dari 5%
Rawat Jalan ditangani di Puskesmas serta kriteria spesialistik dibagi jumlah
Non Time-Age-Complication-Comorbidity seluruh peserta yang
Spesialistik (TACC) . Kelayakan rujukan kasus dirujuk oleh Puskesmas
tersebut berdasarkan kesepakatan dikali 100 %
dalam bentuk perjanjian kerjasama
antara BPJS Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota dan
Organisasi Profesi dengan
memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang
merupakan keadaan khusus dan/atau
kedaruratan medis
  3.Rasio kesinambunga kesinambungan Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu jumlah Peserta Prolanis 1 bulan 1 bulan 50% Aplikasi
Peserta n pelayanan pelayanan penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Rujuk yang rutin berkunjung P-Care.
Prolanis kronis . Balik (Jantung, Asma, Penyakit Paru (jumlah peserta JKN yang
Rutin Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, terdaftar dalam Prolanis
Berkunjung stroke, schizophrenia, dan Systemic (per nomor identitas
ke FKTP Lupus Erythematosus (SLE)). Aktifitas peserta) dan mendapatkan
(RPPB) Prolanis:(1) edukasi Klub (2) pelayanan kesehatan
Konsultasi Medis (3) Pemantauan dalam gedung maupun di
Kesehatan melalui pemeriksaan luar gedung. dibagi
penunjang (4) Senam Prolanis (5) jumlah Peserta Prolanis
Home Visit (6) Pelayanan Obat terdaftar di Puskesmas dan
secara rutin (obat PRB) jaringannya dikali 100%
  4.Penyediaa Efektif dan & Rekam medik Penyediaan rekam medis rawat jalan Jumlah rekam medik rawat 1 bln 3 bulan 100% Register PJ

52
 n rekam Efisiensi tersedia dengan dihitung sejak pasien memasukkan jalan yang disediakan Pendaftaran
medis rawat cepat berkas hingga rekam medis tersebut dalam waktu kurang dari
jalan kurang ditemukan 10 menit dibagi jumlah
dari 10 menit rekam medik rawat jalan
yang disampling dikali
100%
  5.Kelengkap Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang lengkap dalam 24 Jumlah rekam medik rawat 1 bln 3 bulan 100% Register PJ
an pengisian lengkap 1 x 24 jam jam setelah selesai pelayanan, diisi jalan yang diisi lengkap pendaftaran
rekam medik oleh tenaga medis dan atau dibagi jumlah rekam medik dan poli
paramedis (SOAP,KIE,Askep, rawat jalan dikali 100% umum, UGD,
diagnosis, Kode ICD X, Kajian sosial, gigi, KIA-KB,
Pengobat an, tanda tangan ) serta MTBS, rawat
pengisian identitas rekam medik inap
lengkap oleh petugas rekam medik
(nama, nomor rekam medik, tanggal
lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu
BPJS)
  6. Rasio gigi Kualitas Mengurangi angka Pelayanan kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi yang di tambal 1 bulan 3 bulan 100% register PJ
tetap yang Kesehatan Pencabutan gigi dalam bentuk upaya promotif, dibagi jumlah gigi tetap (rasio gigi pelayanan
ditambal Gigi permanen preventif dan kuraatif sederhana yang dicabut dikali 100% 2:1) gigi dan
terhadap gigi seperti pencabutan gigi, pengobatan mulut
yang dicabut dan penambalan yang dilakukan di
sarana pelayanan kesehatan.
  7.Bumil yang Kualitas Pelayanan paripurna Kunjungan baru bumil yang dirujuk Jumlah bumil yang 1 bulan 3 bulan 60% register PJ
mendapat Kesehatan bagi bumil dari KIA yang mendapat perawatan mendapat perawatan kes gigi pelayanan
perawatan Gigi pada kesehatan gigi /diperiksa dan dirawat gigi di puskesmas dibagi gigi dan
kesehatan bumil di poli gigi Puskesmas jumlah bumil yang periksa mulut
gigi di Puskesmas dikali 100%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat            

  1.Kompetensi Keselamatan Kesiapan Tenaga medis dan paramedis yang Jumlah tenaga medis, 1 bln 3 bulan 100% Register PJ
SDM memenuhi dan efektivitas tenaga telah mengikuti Pelatihan PPGD paramedis, sopir ambulans pelayanan
standar melayani kasus medis/paramedis serta sopir yang telah mengikuti gawat
gawat darurat ambulans yang telah mengikuti pelatihan PPGD dibagi darurat
pelatihan PPGD awam jumlah tenaga medis,
paramedis dan sopir
ambulans di Puskesmas
dikali 100%
  2. Ketersediaan Keselamatan Kesiapan Kesiapan fasilitas (ruang, akses) dan Jumlah peralatan sarana 1 bln 3 bulan 100% Register PJ
peralatan, dan efektivitas fasilitas , peralatan ( brankar, oksigen, jumlah prasarana dan obat gawat pelayanan
sarana peralatan, dan sterilitas alat bedah minor, alat emergensi yang tidak darurat gawat
prasarana dan sarana Bantuan Hidup Dasar ), sarana memenuhi standar dibagi darurat
obat memenuhi prasarana dan ( ambulans dan kelengakapannya) jumlah seluruh peralatan,

53
 standar obat di serta obat emergensi sarana prasarana serta
pelayanan obat emergensi dikali
gawat darurat 100%
  3.Kelengkapan Efektifitas Informed terisi Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 1 bln 3 bulan 100% Register PJ
pengisian lengkap 1 x 24 dan consent , meliputi identitas rawat jalan yang diisi pelayanan
informed jam pasien, informasi yang disampaikan lengkap dibagi jumlah gawat
consent dalam dan tanda tangan saksi dan pemberi informed consent di darurat , KB,
24 jam setelah layanan pelayanan gawat darurat, persalinan
selesai KB dan persalinan dikali
pelayanan 100%

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian            

  1.Kesesuaian Pemenuhan Obat terpilih Evaluasi kesesuaian item obat dalam Jumlah item obat yang 1 bulan 3 bulan 90% data stok Penanggung
item obat yang standar yang sudah resep terhadap Fornas termasuk dalam Fornas obat Jawab
tersedia dengan disusun dalam dibagi jumlah item obat Pelayanan
Fornas Fornas yang tersedia di Kefarmasian
dibutuhkan dan Puskesmas dikali 100 % Puskesmas
harus tersedia
di Puskesmas

  2.Kesesuaian Efisiensi Tergambarnya obat yang disediakan sesuai Jumlah jenis obat yang 1 bulan 3 bulan 90% data stok Penanggung
ketersediaan kesesuaian kebutuhan (dengan pola penyakit tersedia dibagi Jumlah obat Jawab
obat dengan perencanaan yang ada di wilayah Puskesmas) jenis obat yang dibutuhkan Pelayanan
pola penyakit dan kebutuhan untuk semua kasus sesuai Kefarmasian
obat standar pengobatan dikali Puskesmas
100 %

6 Pelayanan laboratorium             
  1.Kesesuaian mutu Tergambarnya Jenis pelayanan laboratorium sesuai Jumlah jenis pelayanan 1 bulan 3 Bulan 100% Analisa PJ unit
jenis pelayanan standar Permenkes tentang penyelenggaraan yang tersedia dibagi jenis Laboratoriu
laboratorium pelayanan lab puskesmas Jumlah standar jenis pelayana m
dengan standar laboratorium pelayanan dikali 100 % n
  2.Ketepatan efektifitas, Tergambarnya Waktu mulai pasien diambil sample Jumlah pasien dengan 1 bulan 3 Bulan 100% Survey,R PJ unit
waktu tunggu kesinambungan kecepatan dan sampai dengan menerima hasil yang waktu tunggu penyerahan egister Laboratoriu
penyerahan pelayanan, ketepatan sudah diekspertisi kurang/sama hasil pelayanan m
hasil pelayanan efisiensi pelayanan dengan 120 menit laboratorium < 120 menit
laboratorium laboratorium dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

54
 3.Kesesuaian Keselamatan, Tergambarnya Pemeriksaan mutu pelayanan Jumlah pemeriksaan mutu 1 bulan 3 Bulan 100% Hasil PJ unit
hasil efektivitas, kualitas laboratorium memenuhi +2SD- -2SD internal yang memenuhi pemeriks Laboratoriu
pemeriksaan efisiensi pemeriksaan (Standar Deviasi) oleh Tenaga standar dibagi jumlah aan baku m
baku mutu laboratorium Puskesmas yang kompeten, pemeriksaan dalam 1 mutu
internal (PMI) dilakukan evaluasi, analisa dan tindak bulan dikali 100% internal
lanjut
                   
2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day care)            
  Pelayanan satu Keselamatan Persalinan Pelayanan satu hari oleh tenaga Jumlah pelayanan satu 1 bulan 3 Bulan 100% Register PJ Ruang
hari ( One day yang aman di kesehatan yang terlatih hari oleh tenaga kesehatan Kohort persalinan &
care ) 0-24 jam Puskesmas terlatih dibagi seluruh UGD

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap              

  1.BOR Efektifitas dan Tergambarnya Pemakaian tempat tidur di Jumlah hari perawatan di 1 bulan 3 Bulan 10 - rekam PJ rawat
efisiensi efektifitas dan Puskesmas rawat inap pada kurun bagi hasil kali jumlah 40% medis inap
efisiensi waktu tertentu. BOR dibawah 40% tempat tidur dengan jumlah
penggunaan untuk memberikan kesempatan hari perawatan di
bed di ruang kepada puskesmas agar dapat Puskesmas rawat inap
rawat inap melaksanakan program-program pada kurun waktu tertentu.
UKM dan pembersihan sarana Catatan kinerja
prasarana dan mengatur kecukupan Puskesmas:
ketenagaan 10 - 40% = 100%
> 40 - < 45% = 75%
> 45 - < 50% = 50%
> 50 - < 55% = 25%
< 10 atau >55% = 0%
  2.Visite pasien Kompetensi pelayanan Visite pasien rawat inap dilakukan Jumlah visite yang 1 bulan 3 bulan 100% Rekam PJ unitrawat
rawat inap tehnis, yang oleh dokter dilakukan oleh dokter medik inap
dilakukan oleh kesinambungan terkoordinasi dibagi jumlah hari rawat
dokter pelayanan untuk inap di Puskesmas pada
menjamin kurun waktu tertentu dikali
kesinambunga 100%
n pelayanan
  3.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik Rekam medik yang telah diisi lengkap Jumlah rekam medis yang 1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat
pengisian rekam terisi lengkap dalam 24 jam setelah selesai lengkap dibagi jumlah Inap
medik dalam 24 pelayanan rawat inap oleh staf medis seluruh rekam medis di
jam dan atau perawat (identitas, SOAP, pelayanan rawat inap dikali
KIE, Asuhan keperawatan, lembar 100%

55
 observasi , lembar rujukan, asuhan
gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring
anestesi dan laporan operasi)
  4. Pertolongan Keselamatan Persalinan Pertolongan persalinan normal Jumlah pertolongan 1 bulan 3 Bulan 100% Register PJ Ruang
persalinan yang aman di (Persalinan pervaginam) oleh tenaga persalingan normal oleh Kohort persalinan &
normal oleh Puskesmas kesehatan yang terlatih APN tenaga kesehatan terlatih Rawat
nakes terlatih ( Asuhan Persalinan Normal) dan dan sesuai SOP dibagi gabung
sesuai SOP seluruh persalinan di
Puskesmas dikali 100%
  5.Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling gizi untuk ibu Jumlah konseling gizi 1 bln 3 bulan 80% Rekam Petugas gizi
konseling gizi pelayanan hamil, balita/ bayi KEK, Obesitas, pasien rawat inap medis
konseling gizi Diabetes Melitus, Hipertensi serta dibandingkan jumlah kasus
di Puskesmas masalah gizi lainnya di Puskesmas yang dirawat di Puskesmas
rawat inap dikali 100%

INDIKATOR KINERJA MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TUNJUNG TAHUN 2018

56
 Penanggung
Target
No Jenis Variabel Definisi Operasional Periode Analisa Cara penghitungan Sumber Data Jawab/PJ
Th 2018
Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6 7 10
1 SKM ( Survei Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap 1 tahun sekali Jumlah kumulatif hasil penilaian Survei dengan Tim mutu > 80 %
Kepuasan pelayanan di Puskesmas (Permenpan RB no 18 kepuasan dari pasien yang kuesioner,laporan, analisa Puskesmas
Masyarakat) Tahun 2014) disurvei (dalam prosen) dibagi dan RTL
Jumlah total pasien yang disurvei
( n minimal 150) dikali 100%
2 Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap unit 3 bulan untuk Jumlah kumulatif hasil penilaian Survei dengan metode koin Tim mutu > 80 %
Pasien pelayanan di Puskesmas (poli rawat jalan, UGD, survey koin, 6 kepuasan dari pasien yang dan atau kuesioner,laporan, Puskesmas
Gigi, Lab, Farmasi, Rawat Inap, poli umum) bulan untuk survey disurvei (dalam prosen) dibagi analisa dan RTL
dengan kuesioner Jumlah total pasien yang disurvei
secara internal dikali 100%
3 Penanganan Pernyataan ketidak puasan pelanggan terhadap sebulan sekali Jumlah pengaduan pelanggan Catatan Pengaduan Tim mutu 100%
Pengaduan pelayanan yang diberikan yang telah ditangani dibagi Pelanggan, RTL, TL dan Puskesmas
Pelanggan jumlah seluruh pengaduan dikali evaluasi hasil TL
100%
4 Tidak terjadi hal Sasaran Keselamatan Pasien meliputi: Tidak Setiap bulan sekali Jumlah pasien dalam satu bulan Rekam medis, Laporan PJ rekam 100%
yang adanya kejadian salah identifikasi pasien,Tidak dikurangi jumlah kejadian dalam keselamatan pasien (KTD, medik,PJ
membahayakan adanya kesalahan pemberian obat high alert/ waktu satu bulan dibagi jumlah KPC,KNC,KTC) ,Survei, masing2 unit
keselamatan perlu kewaspadaan tinggi, Tidak adanya pasien dalam satu bulan dikali laporan infeksi nosokomial, layanan dan Tim
pasien ( Sasaran kejadian pasien jatuh, Pencegahan terjadinya 100 % Daftar tilik kepatuhan SOP Mutu
keselamatan resiko infeksi, Tidak terjadinya kesalahan komunikasi efektif dan hasil
pasien) prosedur tindakan medis dan keperawatan, audit internal
Kepatuhan penerapan komunikasi efektif
5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)        
  1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai dengan Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi Daftar Tilik SOP CTPS Tim mutu dan 100%
ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 prosedur cuci tangan dibagi Tim Audit
momen jumlah seluruh petugas yang
diamati dikali 100%
  2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD ( alat Tiga bulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi Daftar Tilik SOP Tim Audit 100%
melaksanakan tugas pelindung diri) pada saat melaksanakan prosedur penggunaan APD penggunaan APD
tugas khususnya di UGD, persalinan, dibagi jumlah petugas yang
laboratorium diamati dikali 100%
  3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Sebulan sekali Jumlah penanggungjawab DTT Daftar Tilik SOP Tim Audit 100%
Tinggi dan sterilisasi adalah menghancurkan/membunuh dan sterilisasi yang mematuhi penggunaan DTT dan
mikroorganisme patogen pada benda prosedur Desinfeksi Tingkat Sterilisasi
dan instrumen dengan menggunakan Tinggi ( DTT) dan sterilisasi
zat kimia cair serta pemusnahan semua dibagi jumlah seluruh
mikroorganisme termasuk spora bakteri penanggungjawab DTT dan
sterilisasi yang diamati dikali
100%

57
  4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi yang Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi ceklist menyuntik Tim audit internal 100%
aspirasi sebelum dilakukan tenaga medis dan paramedis prosedur menyuntik dibagi
menyuntik sebelum menyuntik untuk pasien di jumlah seluruh petugas yang
ruang tindakan/UGD. KIA. Imunisasi, diamati (sampling) dikali 100%
gigi, laboratorium, rawat inap
  5. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) setiap bulan Jumlah petugas yang ceklist KIE Etika batuk, Poli umum, poli 100%
melakukan Komunikasi Informasi dan melaksanakan SOP KIE Etika rekam medis TB, pendaftaran
Edukasi (KIE) Etika batuk sesuai batuk sesuai prosedur dibagi
dengan SOP kepada pasien yang jumlah seluruh petugas (medis,
batuk : pemberian masker pada pasien non medis, dan loket) yang
batuk, ada ruang tunggu/khusus untuk diamati dikali 100%
pasien TB, poster
  6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik memenuhi 1 bulan Jumlah safety box dengan jarum Cheklist monitoring PJ Mutu 100%
suntik memenuhi standar standar bilan : Jangan menekuk atau suntik yang tidak disarungkan pembuangan jarum
mematahkan benda tajam, tidak kembali dibagi jumlah seluruh
menyarungkan kembali jarum suntik safety box dalam 1 bulan dikali
habis pakai (recapping), dibuang dalam 100%
wadah penampung limbah benda tajam
(safety box), wadah ditutup dan diganti
setelah 3/4 bagian terisi dengan limbah

INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL ( SPM )

PUSKESMAS TUNJUNG TAHUN 2018
Target
No Indikator SPM Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber data
Th 2018
(1) (2) (3) (4) (6) (8)

58
1 Setiap ibu hamil Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan jadwal satu kali Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100%  
mendapatkan pada trimester I, satu kali pada trimester II dan dua kali pada trimester III yang dilakukan pelayanan K4 di fasilitas pelayanan
pelayanan Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan baik yang bekerja di fasilitas kesehatan milik pemerintah dan
antenatal sesuai pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta yang memiliki Surat Tanda Register swasta dibagi Jumlah semua ibu
standar (STR). hamil di wilayah kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu
Pelayanan antenatal adalah pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dengan tahun yang sama dikali 100%
memenuhi kriteria 10 T yaitu
a) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan;
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan
golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya), pemeriksaan protein urin
(bila ada indikasi); yang pemberian pelayanannya disesuaikan dengan trimester
kehamilan.
i) Tatalaksana/penanganan kasus sesuai kewenangan; j) Temu wicara (konseling)
2 Setiap ibu bersalin persalinan yang dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis %ibu bersalin mendapatkan 100%  
mendapatkan Kebidanan yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan ( Polindes, Poskesdes, pelayanan pesalinan =Jumlah ibu
pelayanan Puskesmas, bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik utama, klinik bersalin, balai bersalin yang mendapatkan
persalinan sesuai kesehatan ibu dan anak, rumah sakit pemerintah maupun swasta) Pemerintah maupun pelayanan persalinan sesuai standar
standar Swasta yang memiliki Surat Tanda Register (STR) baik persalinan normal dan atau di fasilitas kesehatan dibagi mlah
persalinan dengan komplikasi. 2 semua ibu bersalin yang ada di
wilayah kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun dikali
100%

3 Setiap bayi baru Pelayanan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu kepada Pelayanan Neonatal Esensial % bayi baru lahir mendapatkan 100%  
lahir mendapatkan sesuai yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014 pelayanan kesehatan bayi baru lahir
pelayanan tentang Upaya Kesehatan Anak, dilakukan oleh Bidan dan atau perawat dan atau = Jumlah bayi baru lahir usia 0-28
kesehatan sesuai Dokter dan atau Dokter Spesialis di fasilitas pelayanan kesehatan (Polindes, Poskesdes, hari yang mendapatkan pelayanan
standar Puskesmas, Bidan praktek swasta, klinik pratama, klinik utama, klinik bersalin, balai kesehatan bayi baru lahir sesuai
kesehatan ibu dan anak, rumah sakit pemerintah maupun swasta), Posyandu dan atau dengan standar dibagi Jumlah semua
kunjungan rumah bayi baru lahir di wilayah
kabupaten/kota tersebut dalam kurun
waktu satu tahun dikali 100%

59
4 Setiap balita Pelayanan kesehatan kepada anak berusia 0-59 bulan oleh Bidan dan atau Perawat dan Jumlah balita 0–59 bulan yang 100% Register Kohort
mendapatkan atau Dokter/DLP dan atau Dokter Spesialis Anak yang memiliki Surat Tanda Register mendapat pelayanan kesehatan balita Balita
pelayanan (STR) di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta, dan UKBM. meliputi : sesuai standar dalam kurun waktu
kesehatan sesuai a) satu tahun dibagi Jumlah balita 0–59
standar Penimbangan minimal 8 kali setahun, pengukuran panjang/tinggi badan minimal bulan yang ada di wilayah kerja
2 kali setahun dalam kurun waktu satu tahun yang
b) Pemberian kapsul vitamin A 2 kali setahun. sama dikali 100%
c) Pemberian imunisasi dasar lengkap

5 Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan dasar, minimal satu kali pada kelas 1 dan Jumlah semua anak usia pendidikan 100% Buku Rapor
usia pendidikan kelas 7 yang dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : a) Penilaian status gizi (tinggi badan, dasar kelas 1 dan 7 yang ada di Kesehatanku
dasar berat badan, tanda klinis anemia); wilayah kerja di wilayah
mendapatkan b) Penilaian tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi dan napas); kabupaten/kota tersebut dalam kurun
skrining kesehatan c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut; waktu satu tahun ajaran.
sesuai standar d) Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan poster snellen;
e) Penilaian ketajaman indera pendengaran dengan garpu tala;

6 Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 19 tahun dilakukan di puskesmas dan jaringannya serta Jumlah penduduk usia 15 - 19 tahun 100% Layanan
negara Indonesia fasilitas pelayanan kesehatan lainnnya yang bekerja sama dengan pemerintah daerah yang mendapat pelayanan skrining puskesmas dan
usia 15 - 19 tahun minimal 1 tahun sekali meliputi : kesehatan sesuai standar dibagi jaringannya
mendapatkan jumlah penduduk usia 15 - 19 tahun
skrining kesehatan 1.Pemeriksaan Indeks Massa Tubuh (IMT) dan lingkar perut di wilayah kerja puskesmas dikali
sesuai standar 2.Pemeriksaan tekanan darah . 100.
3.Pemeriksanaan gula darah bagi usia > 40 tahun dan > 15 tahun dengan obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20 (20 Self Reporting Quessstioner) 5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7.Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan Payudara
KLinis oleh Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59 tahun (Standar
Pelayanan Minimal ke 6)

60
7 Setiap warga Pelayanan skrining kesehatan terhadap penduduk usia 60 th dilakukan sesuai Jumlah pengunjung berusia 60 tahun 100%  
negara indonesia kewenangan oleh : ke atas yang mendapat skrining
usia 60 tahun kesehatansesuai standar minimal 1
keatas (1) Dokter; kali dalam kurun waktu satu tahun
mendapatkan (2) Bidan; dibagiJumlah semua penduduk
skrining kesehatan (3) Perawat; berusia usia 60 tahun ke atas yang
sesuai standar (4) Nutrisionis/Tenaga Gizi; ada di wilayah Kabupaten/Kota
(5) Kader Posyandu lansia/Posbindu diberikan di Puskesmas dan jaringannya, fasilitas tersebut dalam kurun waktu satu
pelayanan kesehatan lainnya, maupun pada kelompok lansia, bekerja sama dengan tahun perhitungan dikali 100%
pemerintah daerah. :

(1)Deteksi hipertensi dengan mengukur tekanan darah. (2)Deteksi

diabetes melitus dengan pemeriksaan kadar gula darah. (3)Deteksi kadar
kolesterol dalam darah (4)Deteksi gangguan mental
emosional dan perilaku, termasuk kepikunan menggunakan Mini Cog atau Mini Mental
Status Examination (MMSE)/Test Mental Mini atau Abreviated Mental Test (AMT) dan
Geriatric Depression Scale (GDS).
8 Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di FKTP. Jumlah penderita hipertensi yang 100%  
hipertensi b) Pelayanan kesehatan sesuai standar diberikan kepada penderita Hipertensi di FKTP. mendapatkan pelayanan kesehatan
mendapatkan c)Pelayanan kesehatan hipertensisesuai standar meliputi: pemeriksaan dan monitoring sesuai standar dalam kurun waktu
pelayanan tekanan darah, edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik, dan pengelolaan satu tahun dibagi 100% Jumlah
kesehatan sesuai farmakologis. estimasi penderita hipertensi
standar d)Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk mempertahankan tekanan darah berdasarkan angka prevalensi
pada <140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya komplikasi jantung, stroke, diabetes tahun pada tahun yang sama dikali
melitus dan penyakit ginjal kronis. jika tekanan darah penderita hipertensi tidak bisa 100%
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk ke FKTL yang berkompeten. Sasaran:
penduduk usia 15 tahun ke atas

9 Setiap penderita Pelayanan kesehatan diberikan oleh: % penyandang DM yang 100%  

diabetes melitus a) Dokter/DLP mendapatkan pelayanan kesehatan
mendapatkan b) Perawat sesuai standar = Jumlah penyandang
pelayanan c) Nutrisionis/Tenaga Gizi DM yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar dalam
standar kepada penyandang DM di FKTP sesuai standar meliputi 4 (empat) pilar kurun waktu satu tahun dibagi J
penatalaksanaan sebagai berikut: umlah penyandang DM berdasarkan
a) Edukasi angka prevalensi DM nasional di
b) Aktifitas fisik wilayah kerja dalam kurun waktu satu
c) Terapi nutrisi medis tahun pada tahun yang sama dikali
d) Intervensi farmakologis , termasuk pemeriksaan HbA1C. 100%

61
10 Setiap orang Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh perawat dan dokter Puskesmas pada ODGJ Jumlah ODGJ berat (psikotik) di 100% Instrumen monev
dengan gangguan berat, meliputi: wilayah kerja kab/kota yang Keswa
jiwa (ODGJ) a) Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum obat mendapat pelayanan kesehatan jiwa
mendapatkan dan informasi lain terkait obat, mencegah tindakan pemasungan, kebersihan diri, promotif preventif sesuai standar
pelayanan sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja sederhana, dan/atau dalam kurun waktu satu tahun dibagi
kesehatan sesuai b) Tindakan kebersihan diri ODGJ berat ,promotif preventif dan mencegah terjadinya Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang
standar kekambuhan dan pemasungan. ada di wilayah kerja kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
11 Setiap ornag Pelayanan kesehatan diberikan kepada seluruh orang dengan TB yang dilakukan oleh Jumlah orang yang mendapatkan 100%  
dengan TB tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di FKTP (puskesmas dan jaringannya) dan di pelayanan TB sesuai standar dalam
mendapatkan FKTL baik pemerintah maupun swasta kurun waktu satu tahun dibagi
pelayanan TB Jumlah orang dengan TB yang ada di
sesuai standar wilayah kerja pada kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
12 Setiap orang Pelayanan kesehatan kepada ibu hamil, pasien TB, pasien infeksi menular seksual Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV 100%  
beresiko terinfeksi (IMS), waria/transgender, pengguna napza, dan warga binaan lembaga pemasyarakatan, yang mendapatkan pemeriksaan HIV
HIV ( ibu hamil, dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya dan diberikan di FKTP sesuai standar di fasyankes dalam
pasien TB, pasien (Puskesmas dan Jaringannya) dan FKTL baik pemerintah maupun swasta serta di kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
IMS, lapas/rutan narkotika. orang berisiko terinfeksi HIV yang ada
waria/transgender, di satu wilayah kerja pada kurun
pengguna napza, waktu satu tahun yang sama dikali
dan warga binaan 100%
Lembaga
Pemasyarakatan)
mendapatkan
pemeriksaan HIV
sesuai standar

62
 INDIKATOR KELUARGA SEHAT
PUSKESMAS TUNJUNG TAHUN 2018
Target
Tahun
Indikator Definisi Operasinal
2018 (T)
dalam %
Jika keluarga merupakan pasangan usia subur, suami atau isteri
atau keduanya terdaftar secara resmi sebagai peserta/akseptor KB
dan/atau menggunakan alat kontrasepsi.
Dalam hal ini Tidak termasuk ( N ) :
1. Keluarga
1. WUS yg merencanakan Punya anak & Jumlah anaknya 100%
mengikuti KB
kurang dari 2
2. WUS sudah menopause pada umur 10-54 tahun
3. WUS mengalami gangguan reproduksi

Jika di keluarga terdapat ibu pasca bersalin (usia bayi 0-12 bulan),
2. Ibu melakukan
persalinan ibu tersebut dilakukan di rumah sakit / puskesmas / klinik
persalinan di 100%
bersalin / praktik dokter / praktik bidan ( PMK No. 6 Tahun 2013 )
faskes

Jika di keluarga terdapat anak (usia 12-23 Bulan), telah

3. Bayi mendapat
mendapatkan imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2,DPT-HB3,
imunisasi dasar 100%
Polio1, Polio2, Polio3, Polio4 dan Campak pada usia 0-11 bulan
lengkap

4. Bayi diberi ASI Jika di keluarga terdapat bayi >6-18 bulan, bayi tersebut selama 6
eksklusif selama ulan pertama (0-6 bulan) hanya diberi air susu ibu (ASI) saja (ASI 100%
6 bulan eksklusif)

5. Memantau Jika di keluarga terdapat balita tersebut terdapat balita yang bulan
pertumbuhan lalu ditimbang berat badannya untuk dicatat di posyandu(Min 8 100%
balita tiap bulan kali/tahun.

Jika dilkeluarga terdapat anggota keluarga yang menderita batuk

6. Penderita TB
sudah 2 (dua) minggu berturut-turut belum sembuh atau
paru berobat 100%
didiagnosis sebagai penderita tuberculosis (TB) Paru, penderita
sesuai standar
tersebut berobat sesuai petunjuk dokter/petugas kesehatan.

7. Penderita Jika di keluarga terdapat anggota keluarga yang berdasar

hipertensi pengukuran adalah penderita tekanan darah tinggi (hipertensi), ia 100%
berobat teratur berobat sesuai dengan petunjuk dokter/petugas kesehatan

8. Gangguan jiwa Jika di keluarga terdapat anggota keluarga yang menderita

berat tidak gangguan jiwa berat, penderita tersebut mendapatkan pelayanan 100%
ditelantarkan kesehatan jiwa dan tidak diterlantarkan dan/atau dipasung
ika tidak ada seorang pun anggota keluarga yang sering atau
9. Tidak ada kadang-kadang menghisap rokok atau produk lain dari tembakau.
anggota keluarga Termasuk di sini adalah jika anggota keluarga tidak pernah atau 100%
yang merokok sudah berhenti dari kebiasaan menghisap rokok atau produk lain
dari tembakau.
10. Keluarga
Jika keluarga memiliki akses air leding PDAM atau sumur pompa,
memiliki akses
atau sumur gali, atau mata air terlindung untuk keperluan sehari- 100%
atau memiliki
hari.
sarana air bersih

63
11. Keluarga
mempunyai Jika keluarga memiliki atau menggunakan sarana untuk membuang
akses atau air besar (kakus) berupa kloset atau leher angsa atau plengsengan. 100%
memiliki jamban
sehat

12. Sekeluarga Jika seluruh anggota keluarga memiliki kartu keanggotaan Badan
menjadi anggota Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan/atau kartu 100%
JKN kepesertaan asuransi kesehatan lainnya.

64