PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

MONITORING FUNGSI ALKES RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

BULAN / TAHUN : MARET /2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Jenis Barang/Nama
No Merk Jumlah

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak
Barang

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
1 ARI TIMER 1 Buah
2 AUTOMATIC TIMER ONEMED 1 Unit
BEDFONT MICRO+
3 CO ANALYZER SMOKERLYZER 1 Unit
4 DEFIBRILATOR AED 1 Unit
5 ECG 3 CANNEL - 1 Unit
6 EMERGENCY SET 1 Unit
7 EMERGENCY TROLLY MAK 36603 1 Unit
8 HEAD LAMP GEA BISTOS 3 Unit
9 HEACTING SET PRIMAMED 1 Set
MAK - INSTRUMEN
10 INSTRUMEN TROLLY TROLLY 35101 1 Unit
11 LAMPU PERIKSA OKLED 1 Unit
12 MINOR SURGERY SET PRIMAMED 1 Set
13 NEBULIZER PRIZJET PRIZMA 1 Unit
14 OPHTALMOSCOPE 1 Unit
15 OPTOTYPE SNELLEN MEDICINDO 1 Unit
16 OTOSKOP 1 Unit
17 PALIATIF SET ONEMED 1 Unit
18 PENGAIT SERUMEN 5 Buah
19 POSBINDU SET 3 Unit
20 SPHYGMOMANOMETER 2 Unit
21 SPHYGMOMANOMETER
(MOBILE) 1 Unit
ERKA STAND VARIO

22 SPHYGMOMANOMETER
ANEROID (CLOCK) 1 Unit
23 SPHYGMOMANOMETER
ANEROID (CLOCK)
ERKA ANEROID
PERFECT 2 Unit
24 SPHYGMOMANOMETER
WITHOUT MERCURI ABN
1 Unit
25 SPHYGMOMANOMETER
WITHOUT MERCURY
AND 5 Unit
26 STERILISATOR DATES, NL-72 1 Unit
27 STETOSCOP ERKA 2 Unit
28 STETOSCOPE DEWASA 2 Unit
29 TENSIMETER DIGITAL MICROLIFE 2 Unit
30 TERMOMETER DIGITAL 1 Unit
31 TONOMETER 1 Unit
32 GUNTING AJ - 6 Unit
33 GUNTING
BENGKOK
JARINGAN
- 6 Unit

34 GUNTING
LANCIP
JARINGAN - 11 Unit

35 GUNTING
TUMPUL
JARINGAN - 3 Unit
36 GUNTING VERBAN - 4 Unit
37 KLEM BENGKOK - 4 Unit
38 KLEM LURUS - 5 Unit
39 MICROTOISE - 1 Unit
40 NASAL CONNULA - 4 Unit
41 PINSET ANATOMI - 6 Unit
42 PINSET CIRURGI - 3 Unit
Paraf Penanggung Jawab
Keterangan :
- Berikan tanda centang (√), pada kolom "Baik" bila semua alat dalam keadaan berfungsi
- Isikan jumlah alat yang rusak pada kolom "Rusak" bila terdapat alat yang tidak berfungsi. Mengetahui, Surabaya,31
- Bila ada alat dalam keadaan tidak berfungsi, maka mengisi Form "Evaluasi dan Tindak Lanjut" Plt Kepala Puskesmas Ketabang Pelaksana Penanggung Ja
 No
Barang
Jenis Barang/Nama
Merk
Jumlah

Baik
1

Rusak
Baik
2

Rusak
Baik
3

Rusak
Baik
4

Rusak
Baik
5

Rusak
Baik
6

Rusak
Baik
7

Rusak
Baik
8

Rusak
Baik
9

Rusak
Baik
10

dr.Joyce Hestia Nugrahanti

NIP 19750923 200701 2 020

Rusak
Baik
11

Rusak
Baik
12

Rusak
Baik
13

Rusak
Baik
14

Rusak
Baik
15

Rusak
Baik
16

Rusak
Baik
17

Rusak
Baik
18

Rusak
Baik
19

Rusak
Tulistiani, AMd.Kep

Baik
20

NIP 19760608 200701 2 011

Rusak
Baik
21

Rusak
Baik
22

Rusak
Baik
23

Rusak
Baik
24

Rusak
Baik
25

Rusak
Baik
26

Rusak
dr. Tanti
NIP.19720917
NGAN PEMERIKSAAN UMUM

27 28 29 30 31

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Surabaya,31 Maret 2020

Penanggung Jawab Ruangan
 27 28 29 30 31

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
dr. Tanti Melania
NIP.197209172014122003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ALKES RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

PERIODE JANUARI S/D MARET 2020

No Tanggal Kejadian Permasalahan Analisa Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Keterangan :
- Kolom Permasalahan berisikan Nama, Merk, Jumlah dan Kerusakan Alat.
- Kolom "Analisa" berisikan analisa penyebab kerusakan.
- Kolom "Rencana Tindak Lanjut" berisikan langkah yang akan dilakukan terhadap masalah tersebut
- Kolom "Tindak Lanjut" berisikan Tindakan yang sudah dilakukan terhadap masalah tersebut

Mengetahui, Surabaya, 31 Maret 2020

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Pelaksana Penanggung Jawab Peralatan

dr.Joyce Hestia Nugrahanti Tulistiani, AMd.Kep Yanuar Mulyono AP, S.Kom

NIP 19750923 200701 2 020 NIP 19760608 200701 2 011
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

MONITORING FUNGSI ALKES RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN / TAHUN : MARET /2020
Jenis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
No Barang/Nama Merk Jumlah

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
Barang
1 APEX LOCATOR VDW 1 Unit
2 BEIN LURUS BESAR 13 Unit
3 BEIN LURUS KECIL 16 Unit
4 CARIES SET 19 Buah
5 CITOJECT 3 Unit
CONTRA ANGLE AIR
6
JET
DETES 4 Unit

CONTRA ANGLE NSK PANA-

7
HAND PIECE MAX 2 Unit
CONTRA ANGLE HAND
8 PIECE - 1 Unit
9 DENTAL SYRINGE - 1 Unit
CLESTA EIII
10 DENTAL UNIT BELMONT 1 Unit
11 DENTAL UNIT DETES 1 Unit
12 EKSKAVATOR BESAR 27 Unit

13 EKSKAVATOR KECIL 35 Unit

14 HEAD LAMP GEA BISTOS 1 Unit
INTRALYGAMENT
15
DENTAL SYRINGE 1 Unit
16 LED LIGHT CURING MONITEX 1 Unit
17 LED LIGHT CURING - 3 Unit
PERIODONTAL
18 19 Buah
PROBE
19 SCALER UNIT DATES 1 Unit
20 SCALER UNIT BONART PIEZO 1 Unit
21 SCALER UNIT - 3 Unit
22 STERILISATOR DATES-NL 72 2 Unit
23 SONDE LENGKUNG 65 Unit
24 SONDE LURUS 16 Unit
TANG GIGI -
25
BAYONET
- 1 Unit

26 TANG GIGI DEWASA - 11 Unit

27 TANG GIGI ANAK - 4 Unit
TENSIMETER
28 DIGITAL MICROLIFE 1 Unit

29 TIMBANGAN BADAN 1 Unit

30 UKS KIT 2 Set
31 UKGS KIT 1 Set
Paraf Penanggung Jawab
Keterangan :
- Berikan tanda centang (√), pada kolom "Baik" bila semua alat dalam keadaan berfungsi
- Isikan jumlah alat yang rusak pada kolom "Rusak" bila terdapat alat yang tidak berfungsi. Mengetahui, Surabaya,31 Maret 2020
- Bila ada alat dalam keadaan tidak berfungsi, maka mengisi Form "Evaluasi dan Tindak Lanjut" Plt Kepala Puskesmas Ketabang Pelaksana Penanggung Jawab Ruangan

dr.Joyce Hestia Nugrahanti Maratus Solikah Amd.Kes.Gi drg Clara Nastiti

NIP 19750923 200701 2 020
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ALKES RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PERIODE JANUARI S/D MARET 2020

No Tanggal Kejadian Permasalahan Analisa Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Keterangan :
- Kolom Permasalahan berisikan Nama, Merk, Jumlah dan Kerusakan Alat.
- Kolom "Analisa" berisikan analisa penyebab kerusakan.
- Kolom "Rencana Tindak Lanjut" berisikan langkah yang akan dilakukan terhadap masalah tersebut
- Kolom "Tindak Lanjut" berisikan Tindakan yang sudah dilakukan terhadap masalah tersebut

Mengetahui, Surabaya, 31 Maret 2020

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Pelaksana Penanggung Jawab Peralatan

dr.Joyce Hestia Nugrahanti Maratus Solikah Amd.Kes.Gi Yanuar Mulyono AP, S.Kom
NIP 19750923 200701 2 020
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

MONITORING FUNGSI ALKES RUANGAN KIA, KB DAN IMUNISASI

BULAN / TAHUN : MARET /2020
Jenis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
No Barang/Nama Merk Jumlah

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
Barang
ALAT PEMANTAU
1 SUHU 2 Unit

ALAT PENGUKUR
2 PANJANG BADAN SECA 1 Unit
BAYI
3 BED PERIKSA 1 Unit
4 CRYO SURGERY WALLACH 1 Unit
5 DRESSING TROLLEY SUNRISE 1 Unit

6 EXAMINATION 1 Unit
LAMP

7 GYNECOLOGY TABLE MAK 1 Unit

8 HEAD LAMP GEA BISTOS 1 Unit
9 IMPLAN KIT 4 Unit
ALAT PEREKAM
10 SUHU 1 Unit
11 IUD KIT 3 Unit
12 JET NEBULIZER OMRON 1 Unit
13 PARTUS SET - 1 Unit
14 RESUSITATOR BAYI BESMED 1 Unit
SPHYGMOMANOME ERKA ANEROID
15
TER (MOBILE) 1 Unit
STAND VARIO
SPHYGMOMANOME
16 TER WITHOUT 1 Unit
MERCURY
17 STERELISATOR 1 Unit
18 STETOSCOPE ERKA 1 Unit
STETOSCOPE
19 DEWASA 1 Unit

20 STETOSKOP
DAN DEWASA
ANAK
1 Unit

21 STETOSKOP INFANT 1 Unit

TENSIMETER
22 DIGITAL MICROLIFE 1 Unit

23 TERMOMETER
DIGITAL 1 Unit

24 TERMOMETER 6 Unit
MULER / VACSIN
TIMBANGAN DAN
25 TINGGI BADAN SECA 755 1 Unit
ULTRASOUND FETAL
26 DOPPLER GEA BISTOS 1 Unit
VACCIN
27
REFRIGERATOR
GEA 1 Unit
Paraf Penanggung Jawab
Keterangan :
- Berikan tanda centang (√), pada kolom "Baik" bila semua alat dalam keadaan berfungsi
- Isikan jumlah alat yang rusak pada kolom "Rusak" bila terdapat alat yang tidak berfungsi. Mengetahui, Surabaya,31 Maret 2020
- Bila ada alat dalam keadaan tidak berfungsi, maka mengisi Form "Evaluasi dan Tindak Lanjut" Plt Kepala Puskesmas Ketabang Pelaksana Penanggung Jawab Ruangan

dr.Joyce Hestia Nugrahanti Lutfi Yanuar Aristasari,Amd.Keb Nurul Fithri R, AMd.Keb

NIP 19750923 200701 2 020 NIP 198804212011012017
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ALKES RUANGAN KIA, KB DAN IMUNISASI

PERIODE JANUARI S/D MARET 2020

No Tanggal Kejadian Permasalahan Analisa Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Keterangan :
- Kolom Permasalahan berisikan Nama, Merk, Jumlah dan Kerusakan Alat.
- Kolom "Analisa" berisikan analisa penyebab kerusakan.
- Kolom "Rencana Tindak Lanjut" berisikan langkah yang akan dilakukan terhadap masalah tersebut
- Kolom "Tindak Lanjut" berisikan Tindakan yang sudah dilakukan terhadap masalah tersebut

Mengetahui, Surabaya, 31 Maret 2020

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Pelaksana Penanggung Jawab Peralatan

dr.Joyce Hestia Nugrahanti Nurul Fithri R, AMd.Keb Yanuar Mulyono AP, S.Kom
NIP 19750923 200701 2 020 NIP 198804212011012017
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

MONITORING FUNGSI ALKES LABORATORIUM

BULAN / TAHUN : MARET /2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
No Jenis Barang/Nama Merk Jumlah

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak
Barang

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
1 FOTOMETER MINDRAY 1 Unit

2 MICROPIPPET 500 MIKRO HUMAPETTE 1 Unit

3 MICROPIPPET 1000 MIKRO HUMAN 1 Unit

4 MICROPIPPET 5-50 MIKRO HUMAPETTE 1 Unit

5 HIGROMETER KELEMBAPAN KENKO 1 Unit

6 MICROPIPPET 100 MIKRO HUMAN 1 Unit

7 ROTATOR 1 Unit

8 MIKRO PIPET 10 UL 1 Unit

9 MIKRO PIPET 1000 UL 1 Unit

10 MICROPIPETTE 5-50 MIKRO 1 Unit

11 MICROPIPETTE 500 MIKRO 1 Unit

12 HEMATOLOGI ANALISER 1 Unit

13 MIKROSKOP BINOKULER 1 Unit

14 URINE ANALYZER 1 Unit

15 CENTRIFUGE ONEMED 1 Unit

16 GLUKOSE TEST 1 Unit

17 CHOLESTEROL TEST 1 Unit

Paraf Penanggung Jawab

Keterangan :
- Berikan tanda centang (√), pada kolom "Baik" bila semua alat dalam keadaan berfungsi
- Isikan jumlah alat yang rusak pada kolom "Rusak" bila terdapat alat yang tidak berfungsi. Mengetahui, Surabaya,31 Maret 2020
- Bila ada alat dalam keadaan tidak berfungsi, maka mengisi Form "Evaluasi dan Tindak Lanjut" Plt Kepala Puskesmas Ketabang Pelaksana Penanggung Jawab Peralatan

dr.Joyce Hestia Nugrahanti Emywati , A.Md.Kes Yanuar Mulyono AP, S.Kom

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. 19720925 200801 2 008
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETABANG
Jl Jaksa Agung Suprapto No. 10 Surabaya 60272, Telp. (031) 5311999

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ALKES LABORATORIUM

PERIODE JANUARI S/D MARET 2020

No Tanggal Kejadian Permasalahan Analisa Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Keterangan :
- Kolom Permasalahan berisikan Nama, Merk, Jumlah dan Kerusakan Alat.
- Kolom "Analisa" berisikan analisa penyebab kerusakan.
- Kolom "Rencana Tindak Lanjut" berisikan langkah yang akan dilakukan terhadap masalah tersebut
- Kolom "Tindak Lanjut" berisikan Tindakan yang sudah dilakukan terhadap masalah tersebut

Mengetahui, Surabaya, 31 Maret 2020

Plt Kepala Puskesmas Ketabang Pelaksana Penanggung Jawab Peralatan

dr.Joyce Hestia Nugrahanti Emywati , A.Md.Kes Yanuar Mulyono AP, S.Kom

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. 19720925 200801 2 008
 CHEK LIST PERALATAN KLINIS KAMAR OBAT
PUSKESMAS KETABANG
BULAN:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
No Jenis Barang/Nama Barang

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak

Rusak
Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
1 BLENDER OBAT
2 SEALING MACHINE
3 MORTIR STAMPER

Mengetahui,
Plt Kepala Puskesmas Ketabang Penanggung Jawab Ruangan

dr.Joyce Hestia Nugrahanti Chuzaijatul Chusnah

NIP 19750923 200701 2 020 NIP 19640621 200701 2 002