No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :1
UPTD Puskesmas Ita Nurhayati, SKM.,
Batangan MM
NIP. 19800420
200501 2 011
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
Sebelum menyentuh pasien
1. Apakah Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung sebelum
kontak dengan pasien harus melakukan Hand rub
lebih dahulu?
2. Apakah Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung melakukan
SPO?
3. Apakah Pelaksanaan Hand Hygiene bagian Hand Rub
dengan antiseptik cair beralkohol dengan durasi 20
– 30 detik?
4. Apakah Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung masuk ke
ruang keperawatan dengan memperkenalkan
nama, profesi, dan unit kerja?
5. Apakah Petugas /Keluarga pasien/Pengunjung melakukan
kontak dengan pasien?
6. Apakah Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung
mengucapkan salam sambil keluar dari ruang rawat
pasien?
Sebelum melakukan tindakan aseptik
1. Apakah Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung sebelum
melakukan tindakan asepsis melakukan handrub?
2. Apakah Petugas menggunakan
3. Apakah Petugas /Keluarga pasien/Pengunjung melakukan
Hand Hygine sesuai SPO?
4. Apakah Pelaksanaan Hand Hygiene bagian Hand rub
dengan antiseptik cair beralkohol dengan durasi 20 –
30 detik?
Setelah menyentuh Pasien