FORMAT II-15

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN PUNUNG
DESA PELEM
Jl. Menis Sakti Nomor 25 Kode Pos: 63553

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/ PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 067/36/408.63.20.13/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JARNO
Jabatan : Kepala Desa Pelem
Alamat : Desa Pelem

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah milik/ dikuasai Sugito, berupa tanah kering seluas 196 M2 dengan
batas- batas :
Utara : MISTON
Timur : JALAN
Selatan : SUDARMI
Barat : JUNAEDI
Sungguh – sungguh adalah hak milik dari / dikuasai oleh :
Nama : Sugito
Alamat : RT 001 RW 007 DSN SEMBUNGAN
Desa : Pelem
Kecamatan : Punung
Kabupaten : Pacitan
Provinsi : Jawa Timur
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan PETANI
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama SUTRIS dan tidak menjadi perselisihan
dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas – batasnya
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib *)

Pacitan, 6 Februari 2023

Kepala Desa Pelem

JARNO

*) Coret yang tidak perlu

 FORMAT II-13

PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

Pacitan, 6 Februari 2023

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Perumahan Swadaya
Satuan Kerja Provinsi Jawa Timur

Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGITO
Umur : 50
Pekerjaan : PETANI
Alamat : RT 001 RW 007 DSN SEMBUNGAN
Desa Pelem, Kecamatan Punung
Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. Batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum
Provinsi/Kabupaten;
3. Memiliki / menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yang jelas
dan sah;
4. Belum memiliki rumah / memiliki dan menempati rumah satu – satunya dengan
kondisi tidak layak huni (*);
5. Belum pernah memperoleh BSPS atau bantuan sejenis untuk program perumahan
dalam jangka waktu 10 tahun terakhir;
6. Bersedia mengikuti ketentuan program

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat
diberikan BSPS Tahun 2023.

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b. Surat Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa / Lurah / Instansi Tempat Bekerja
(*);
c. Foto copy Sertifikat Hak Atas Tanah / Surat Bukti Kepemilikan Tanah / Surat
Keterangan Menguasai Tanah dari Kepala Desa / Lurah (*);
d. Rencana Teknik dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang dan bahan
bangunan); dan
e. Surat Pernyataan mengikuto Program
f. Hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan

Demikian Surat Permohonan ini beserta Lampirannya saya buat dengan sebenar –
benarnya dan saya bertanggung jawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat
dikabulkan.

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Desa Pelem Pemohon,

JARNO SUGITO

Catatan :
(*) coret yang tidak perlu