- 73 -

F-2.14
REGISTER AKTA KELAHIRAN

AKTA KELAHIRAN
Warga Negara.....

Nom or Akta :
NIK :
 - 74 -

AKTA KELAHIRAN
Warga Negara....

Nomor
N1K

Pada hari ini....... .......tanggal...... ............ ......tah u n .,........ ....... ............

hadir dihadapan saya................. ..........Pejabat Pencatatan Sipil di...
seorang pelapor bernama,....... ................. ....„.NIK...,.,......... ..
umur.........tahun, pekerjaan........ ..... alamat tempat
tinggal............. ...... .................... ................ ..............RT........ RW
Desa/ Kelurahan......................... .. Kecamatan.......................... .........
Kahupaten/ Kota............. ............. .Provinsi.
dengan membawa persyaratan:
3. ...
2 ............................... ................................ 4.
m elaporkan bahw a d i..................................pada h a ri........... ............ tanggal
tahun......... ..... ...................................................... pukul....
telah lahir seorang anak bernama.................... ............
anak ke....... ..... .....laki-1aki/ perempuan d ari.............
NIK..... ....................umur,...... ......tahun, pekerjaan.,.............
alamat tem pat tin g g a l.......................................... RT,. .......RW
D esa/K elurahan.............. „ ..... .......... ..Kecamatan.
K abupaten/K ota, ........ ................................. Provinsi,,.,...., ........dan
................ ................ ................. ...NIK...................... .umur. ...tahun,
pekerjaan........ ............................. alamat tempat tinggal.,....
„................. . RT..,......RW......... Desa/ Kelurahan......
Kabupaten/ Kota....................... ..................... Provinsi............
kelahiran ini disaksikan oleh:
NIK
Setelah akta kelahiran ini dibacakan dan dijelaskan, ditandatangani oleh
pelapor dan saya.

Tanda tangan Pejabat Pencatatan Sipil

Pelapor,
 - 75 -

K eterangan:
A. F o rm u lasi K alim at d alam R egister A kta K elahiran m e m u a t elem en
data:
1. n o m o r k e n d a li/p e n g a m a n ;
2. kew arg an eg araan ;
3. n om or akta;
4. n om or in d u k k e p e n d u d u k a n (NIK) b a y i/ a n ak ;
5. h ari, tanggal, b u la n d a n ta h u n p e n c a ta ta n ;
6. n a m a p e ja b a t p e n c a ta ta n sipil;
7. n o m e n k la tu r In sta n si P e la k sa n a a ta u UPT In sta n si
P e la k sa n a y an g m e n e rb itk a n a k ta k elah iran ;
8. n a m a k a b u p a te n /k o ta ;
9. n a m a , NIK, u m u r, p e k erjaan , a la m a t te m p a t tinggal pelapor;
10. d a ta p e rs y a ra ta n y an g dilam pirkan;
11. n a m a k a b u p a te n /k o ta te m p a t k elah iran ;
12. d a ta k e la h ira n b a y i/ a n a k (hari, tanggal, ta h u n , Jam ,
nam a, u r u ta n k e la h ira n , je n is k elam in b a y i/a n a k );
13. d a ta ib u k a n d u n g (nam a, NIK, u m u r,p e k e rja a n , a la m a t te m p a t
tinggal);
14. d a ta a y ah k a n d u n g (nam a, NIK, u m u r,p e k e rja a n , a la m a t te m p a t
tinggal);
15. fra s a "yang m ana p e rk a w in a n n y a b elu m te rc a ta t se su a i
p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n " a p ab ila ib u dan a y ah
k a n d u n g tid a k m em iliki a k ta p e rk a w in a n / a k ta n ik a h teta p i
s ta tu s . h u b u n g a n d alam k e lu a rg a p a d a KK m e n u n ju k k a n
s ta tu s hubungan p erk aw in an sebagai suam i;
16. isteri;
17. d a ta sa k si (nam a d a n NIK), ta n p a m e m b u b u h k a n ta n d a ta n g a n ;
18. n a m a d a n ta n d a ta n g a n pelapor, d ik ec u alik an bagi p e n c a ta ta n
k e la h ira n se c a ra online tid a k d ip e rlu k a n ta n d a ta n g a n pelapor;
19. T em p at p e n c a ta ta n /p e n e rb ita n a k ta k elah iran ;
20. n o m e n k la tu r In sta n si P e la k sa n a a ta u UPT In sta n si
P e lak san a y an g m e n e rb itk a n A kta K elahiran;
21. n a m a dan ta n d a ta n g a n P ejab at Yang m e n e rb itk a n a k ta
k elah iran .
 - 76 -

K eterangan:
*) n a m a ib u k a n d u n g d a n a y ah k a n d u n g , d e n g an m e n a m b a h k a n
fra s a "yang p e rk a w in a n n y a b elu m te rc a ta t se su a i p e ra tu ra n
p e ru n d a n g u n d a n g a n ” a p ab ila tid a k m em iliki a k ta p e rk a w in a n /
a k ta n ik a h teta p i s ta tu s h u b u n g a n d alam k e lu a rg a p a d a KK
m e n u n ju k k a n s ta tu s h u b u n g a n p e rk a w in a n sebagai su a m i isteri.
*) n a m a ib u k an d u n g , a p ab ila tid a k m em iliki a k ta p e rk a w in a n / a k ta
n ik a h dan s ta tu s hubungan d alam k e lu a rg a pada KK tid a k
m e n u n ju k k a n s ta tu s h u b u n g a n p erk a w in a n sebagai su a m i isteri.