PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKARTI MULYA
Alamat : Jln.Poros Desa Makarti Mulya Kecamatan Mesuji Kab.OKI Kode Pos:30681
Call Center : 082377380404 Email : pkmmakartimulya2010@gmail.Com

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama :
Umur/ JK :
No. RM :
Anamnesis :

Px Fisik :

Diagnosis :

Asal rujukan :
Pelayanan Pemeriksaan Umum UGD/ R. Tindakan
Pelayanan Gigi IMS/ IVA
Pelayanan KIA/ KB TB/ Kusta
Pelayanan Laboratorium MTBS
Pelayanan Gizi Imunisasi

Tujuan rujukan :
Pelayanan Pemeriksaan Umum UGD/ R. Tindakan
Pelayanan Gigi IMS/ IVA
Pelayanan KIA/ KB TB/ Kusta
Pelayanan Laboratorium MTBS
Pelayanan Gizi Imunisasi

Mohon pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut untuk pasien tersebut.

Makart Mulya, …………………20

Petugas ruangan,

(………………………)