KOP FKUB KABUPATEN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : nomor kabupaten

Pada hari ini ......... tanggal .......... bulan ....... tahun Dua Ribu , berdasarkan Rencana
Penggunaan Belanja Hibah yang terdapat pada NPHD Nomor 225/BKBP/Poldagri-I/900/03/2020
dan 04/n-NPHD/FKUB/III/2020 tanggal 31 Maret 2020, serta hasil verifikasi terhadap dokumen
administrasi FKUB Tingkat Kecamatan, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : DR. KH. ELWANSYAH ELHAM

Jabatan : Ketua Forum Kerukunan Umat Beragama Kabupaten Kutai Kartanegara
Alamat : L III Blok C RT. 21 Desa Bangun Rejo Kec. Tenggarong Seberang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Forum Kerukunan Umat
Beragama Kabupaten Kutai Kartanegara, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA. ---------------------------------------------------------------------------

2. Nama : .....................
Jabatan : Ketua Forum Kerukunan Umat Beragama Kecamatan ………
Alamat : .....................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Forum Kerukunan Umat
Beragama Kecamatan …………….. yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA. -------------------------------------------------------------------------------

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat melaksanakan serah terima Dana
untuk Kegiatan FKUB Tingkat Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut :

I. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dana untuk Kegiatan FKUB Tingkat Kecamatan
berupa uang sebesar Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dana tersebut melalui pemindah bukuan dari
rekening Forum Kerukunan Umat Beragama Kabupaten Kutai Kartanegara ke rekening
Bank ............. atas nama Forum Kerukunan Umat Beragama Kecamatan ............... dengan
nomor rekening ............................
---------------------------------------------------------------------------------

II. Dana sebagaimana dimaksud pada poin (I) dipergunakan PIHAK KEDUA untuk Kegiatan
FKUB Kecamatan sesuai dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja dan
peraturan perundang-undangan yang meliputi :

Rincian Jumlah
No. Uraian
Volume Satuan Harga Satuan (Rp.)
1 Belanja Rapat FKUB Kecamatan 1 paket 5.000.000 5.000.000
2 Belanja Perlengkapan Rapat 1 paket 5.000.000 5.000.000
FKUB Kecamatan
3 Belanja Transportasi dan 1 paket 5.000.000 5.000.000
Akomodasi FKUB Kecamatan
JUMLAH 15.000.000
III. PIHAK KEDUA memiliki kewajiban membuat dan menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban Kegiatan kepada Forum Kerukunan Umat Beragama Kabupaten Kutai
Kartanegara dan apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana dan waktu yang telah
ditentukan berkewajiban mengembalikan ke rekening Forum Kerukunan Umat Beragama
Kabupaten Kutai Kartanegara pada Bank Kaltimtara dengan nomor rekening .................. dan
menyerahkan bukti setorannya kepada PIHAK PERTAMA.

IV. PIHAK PERTAMA melakukan monitoring dan evaluasi serta pemeriksaan atas penggunaan
dana kegiatan pada FKUB Tingkat Kecamatan dengan didampingi oleh aparat pengawas
fungsional.

V. PIHAK KEDUA yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada poin (II dan III)
dapat dikenakan sanksi administratif atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat di Tenggarong pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. -------------------

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

....................................................... DR. KH. ELWANSYAH ELHAM