PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN SEKATAK
DESA KELINCAUAN
Jl. Sejahtera RT. 002 Desa Kelincauan

Kelincauan, 7 Juni 2023

Nomor : ....../2017/Klcn-S-I/VI/2023
Lampiran :-
Perihal : Surat Iizin

Kepada Yth,
HRD/ Asisten Manager Perusahaan PT. Pipit Mutiara Indah (PMI)

Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya turnamen Sepak Bola CUP II dalam rangka memperingati
hari jadi Forum Komunikasi Pemuda Kec. Sekatak yang Ke-III Tahun 2023, maka saya
selaku Kepala Desa Kelincauan dengan hormat meminta izin, nama di bawah ini :

Nama : Safry Darmawan

NIK : 640400605020002
Tempat/ Tgl Lahir : Kelincauan, 06-05-200
Alamat : Jl. Persika

Demikian kami sampaikan surat izin ini kiranya Bapak dapat memaklumi dan
memberikan izin kepada nama yang di atas, atas perhatian dan izin-Nya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Desa Kelincauan,

Simon Petrus Angga