Tabel format FFQ- Kualitatif

Nama Pengumpulan Data : Lembar 1

Tanggal Pengumpulan Data :

Tanda Tangan Pengumpulan Data :

Nama Responden :

Tanda Tangan Responden :

Jenis Kelamin :

BB :

TB :

Alamat Responden :

Bahan Frekuensi
makanan Harian Mingguan Bulan TD

1x/hr 2-3x/hr >3x/hr 1x/mg 2-3x/mg >3x/mg

Karbohidrat
Nasi
Jagung
Mie

Bihun
Roti
Biscuit
Singkong
Ubi jalar
Makaroni
Sereal-Energen
Beras Merah
Lontong
Nasi jagung
Kentang
Tepung Terigu
Tepung
tapioca
Tepung
maizena
Tepung beras
Labu kuning
Bubur
………………..
………………..
Protein
hewani
Daging sapi
Ayam
Hati sapi
Hati ayam
Ikan
Udang
Ikan pindang
Sosis
Telur ayam
Telur bebek
Telur puyuh
Bakso
Abon sapi
Kepala ayam
Kaki ayam
Nuget
Usus Ayam
Cumi-cumi
Kerang
…………………..
…………………...
Protein nabati
Kacang hijau
Kedelai
Kacang merah
Kacang tolo
Tahu
Tempe
…………………..
…………………..
Sayuran
Bayam
Kangkung
Brokoli
Wortel
Tomat
Kc.panjang
Sawi putih
Buncis
Selada
Kubis
Kembang kol
Tauge
Terong
Mentimun
Sawi hijau
Nangka muda
Daun singkong
Labu kuning
Labu siam
Daun pepaya
………………….
………………….
Buah-buahan
Jeruk
Mangga
Pisang hijau

Apel
Nanas
Melon
Semangka
Belimbing
Nangka
Pepaya
Alpukat
Anggur
Salak
Bengkoang
Durian
Jambu air
Jambu biji
Kelengkeng
Buah naga
Piir
Manggis
Rambutan
Sawo
Sirsak
Stroberi
…………………..
………………….
Sanck
Apem
Bakpia
Bakwan
Bolu
Brownis
Donat
Lemper
Lapis
Lumpur
Lupia
Pastel
Roti goreng
Putu ayu
Roseles
Martabak
manis
Martabak telur
Pukis
Kripik
Rempeyek
…………………..
…………………..
Lemak
Minyak goreng
Santan
Margarine /
mentega
Lain-lain
Gula
Teh
Kopi
Susu sapi
Susu Bubuk