LAMPIRAN

Lampiran 1 : Lembar Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

MENJADI SUBJEK PENELITIAN TUGAS AKHIR

Judul : Gambaran Pola Makan dengan Kejadian Obesitas pada Siswa dan

Siswi di SMA Negeri 1 Dagangan Kabupaten Madiun

Nama Peneliti : Muhammad Akbar Vyko Caesariano

NIM : P27835121080

Saya mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya Jurusan Gizi Program Studi

Diploma 3 Gizi bermaksud untuk melakukan penelitian sebagai kelengkapan Tugas

Akhir di Program Studi Diploma 3 Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya.

Peneliti bertujuan untuk mengetahui Gambaran Pola Makan dengan Kejadian

Obesitas pada Siswa dan Siswi di SMA Negeri 1 Dagangan Kabupaten Madiun

dengan pengisian formulir SQ - FFQ dan pengukuran antropometri (pengukuran

tinggi badan dan penimbangan berat badan).

Oleh karena itu, peneliti mengharapkan partisipasi siswa dan siswi SMA

Negeri 1 Dagangan dalam memberikan jawaban dengan sejujurnya dan sesuai

dengan kondisi pribadi tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Tidak ada penilaian benar

atau salah terhadap jawaban yang diberikan. Peneliti akan menjamin kerahasiaan

identitas dan jawaban yang telah diberikan. Informasi tersebut hanya akan

digunakan untuk proses penelitian.

47
 Setelah siswa/siswi membaca dan memahami maksud dari kegiatan penelitian di atas dan

bersedia menjadi responden, silahkan mengisi data dan menandatangani surat persetujuan pada

tempat yang telah disediakan di bawah ini, sebagai bukti bahwa siswa/siswi bersedia menjadi

responden pada penelitian ini. Terima kasih atas ketersediaan siswa/siswi yang ikut serta dalam

penelitian ini.

48
 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

MENJADI SUBJEK PENELITIAN TUGAS AKHIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. Telp :

Menyatakan bersedia menjadi responden studi pendahuluan yang akan dilakukan oleh

saudari “Muhammad Akbar Vyko Caesariano” yang berjudul “Gambaran Pola Makan

dengan Kejadian Obesitas pada Siswa dan Siswi di SMA Negeri 1 Dagangan Kabupaten

Madiun”.

Saya memahami bahwa studi pendahuluan ini tidak akan berakibat negatif terhadap diri

saya dan akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti serta hanya digunakan untuk kepentingan

penelitian tugas akhir. Saya akan memberikan jawaban sejujurnya demi penelitian ini dan bersedia

untuk melakukan pengukuran antropometri (pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat

badan).

Peneliti Sidoarjo, …………………..

Responden

(M. Akbar Vyko C.) ( )

NIM. P27835121036
49
Lampiran 2 : Formulir SQ – FFQ

LEMBAR KUESIONER ASUPAN MAKAN

Form Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire (SQ – FFQ)

Kode Responden : BB :
Nama : TB :
Tanggal Lahir : Alamat :
Umur : Kelas :
Jenis Kelamin : L/P Tanggal Wawancara :
Jumlah Frekuensi Makan Frekuensi
porsi/hi- dalam Zat
Nama Makanan H M B T TP axb
dangan sehari Gizi
(a) (b)
Nasi
Jagung
Ubi
Ayam goreng
Ayam kentucky
Ayam bakar
Lele goreng
Pindang goreng
Empal goreng
Udang goreng
Telur ceplok
Telur rebus
Telur dadar
Telur asin
Bakso
Mie ayam
Mie pangsit
Seblak
Sayur sup
Sayur bayam
Sayur bening
Sayur lodeh
Sayur asem
Pisang
Apel

50
Mangga
Papaya
Keripik singkong
Kerupuk
Makaroni
Keripik kentang
Biskuit
Bakwan goreng
Tempe mendoan
Sosis goreng
Kentang goreng
Telur gulung
Tahu bulat
Tahu isi sayur
Tahu bakso
Martabak telur
Terangbulan
Cilok
Cimol
Molen pisang
Tahu bacem
Batagor
Siomay
Bakso ikan
Es pop ice
Es sirup
Es nutrisari
Es teh
Es jeruk
Es kopi (good day
atau lainnya
Lainnya...

TOTAL
AKG Individu
Tingkat Konsumsi
Kesimpulan

Alasan

51
52