SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : Mustaqim
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 26 Juni 1979
Pekerjaan : Tukang Batu
Agama : Islam
Alamat : Jl. Museum Perjuangan, Komp. Kencana Blok B Rt. 16
RW. 02, Kel. Sungai Jingah, Kec. Banjarmasin Utara
Selanjutnya disebut pihak I

Nama : Saniah
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 April 1988
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Museum Perjuangan, Komp. Kencana Blok B Rt. 16
RW. 02, Kel. Sungai Jingah, Kec. Banjarmasin Utara
Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Adapun surat perjanjian ini di buat di Desa Teluk Gampa RT. 21 yang bertepatan kediaman
orang tua pikah ke-II yang di saksikan oleh Ketua RT setempat.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak Pertama Pihak Kedua

Mustaqim Saniah

Mengetahui Ketua RT. 21 Mengetahui Ketua RT. 16

Maidian Mardi