RUKUN TETANGGA (RT).

16
KELURAHAN BELITUNG UTARA
KECAMATAN BANJARMASIN BARAT – KOTA BANJARMASIN
Alamat : Jl. Belitung Darat Gg. AA RT.16 RW. 02 Banjarmasin

SURAT PENGANTAR KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / RT.16 / BLU- / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 16 Kelurahan Belitung Utara Kecamatan
Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………..
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Warga Negara : …………………………………..
Agama : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk RT. 16 Kelurahan Belitung Utara yang bertempat
tinggal di alamat tersebut di atas dan merupakan warga yang tergolong tidak mampu.

Surat Pengantar ini dibuat untuk keperluan …………………………………………...............

………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ……………. 2021

KETUA RT. 16

TASRIFANSYAH