KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANJARMASIN

MADRASAH ALIYAH SMIP 1946 BANJARMASIN
Jalan Mesjid Jami No. 41 RT. 2 Telp : (0511) 3302392
E-mail. smip1946bjm@gmail.com Website. http://masmip1946.madrasah.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Orang tua dari peserta didik :

Nama : ……………………………………………………………………….
NIS / NISN : ……………………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………………….

Yang merupakan peserta didik MA SMIP 1946 Banjarmasin. Menyatakan setuju /

tidak setuju *) untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar secara luring (tatap
muka) Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 dengan syarat tetap
memperhatikan Protokol Kesehatan masa Pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun dan dengan cara apapun semata-mata demi kebaikan dan kemajuan
belajar anak saya.

Banjarmasin,……………………….
Yang membuat pernyataan,

………………………………

*) Coret yg tidak perlu