SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ………………………………………..

Jabatan : ………………………………………..

Bidang / Sub Bagian : ………………………………………..

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Tidak Masuk Kerja pada hari……………………………………

Tanggal ………………………………………. Karena keperluan penting dan mendesak, yaitu…………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, …………………………..

……………………………………………….
( Yang Bersangkutan )

(MENYETUJUI / MENOLAK ) PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA

Banjarmasin, …………………………..

……………………………………………….
( Atasan Langsung )

Mengetahui,
KepalaBalaiBesar POM di Banjarmasin

Drs. H.G. Kakerissa, Apt