RUKUN TETANGGA : 06

KELURAHAN : TELUK TIRAM

KECAMATAN : BANJARMASIN BARAT
KOTA : BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :15/Dom/RT06/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap : IRWANNOR
2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat dan tanggal lahir : Banjarmasin 19-05-1982
4. Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
5. Pekerjaan :KARYAWAN SWASTA
6. No. K.T.P (NIK) : 6371031905820013
7. No. K.K. : 6371032909090013
8. Status Perkawinan : KAWIN
9. Alamat : JL. Teluk-Tiram Darat gang FAMILY RT.06 RW 01

Nama tersebut di atas adalah benar Penduduk Warga RT 06 RW 01 Kelurahan Teluk Tiram
Kecamatan Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Persyaratan Masuk Sekolah SMP NEGRI 4

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
Banjarmasin, 26Juni 2021
KETUA RT 06

SURIADI