SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Status • Ayah / Ibu / Seorang ibu

Menyatakan dengan 9ebenarnya bahwa .

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Anak yang ke

Belum pernah dicatatkan kelahirannya pada Kantor Catatan Sipil di tempat kelahirannya
ataupun ditempat Iainnya, baik dalam daftar kelahiran yang tidak terlambat, maupun
kelahiran terlambat, dan kelahiran terlambat tersebut melebihi 60 hari hingga melebihi 1
(satu) tahun berdasarkan surat keterangan Dokter / Bidan / Rumah Sakit Nomor •
tanggal dan berdasarkan surat keterangan
kelahiran dari Desa / Kelurahan Nomor
tanggal untuk dapat
dicatatkan di Kabupaten Badung

Mangupura,
Yang membuat pernyataan