1.

Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan
ibu nifas
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TEMPAT PELAYANAN HASIL
 2. Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TEMPAT PELAYANAN HASIL
 3. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TEMPAT HASIL
PELAYANAN
 4. Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
TEMPAT
NO TANGGAL NAMA ALAMAT PELAYANAN HASIL
 5. Melakukan pelayanan KB oral dan kondom
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TEMPAT PELAYANAN HASIL
 6. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan nutrisi
BULAN:
TAHUN:
NAMA :

TEMPAT
NO TANGGAL NAMA ALAMAT PELAYANAN HASIL
7. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah

BULAN:
TAHUN:
NAMA :
NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT TEMPAT KELUHAN KETERANGAN
PELAYANAN
 8. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
TEMPAT
NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT KELUHAN HASIL
PELAYANAN
9. Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey mawas diri (SMD) atau Mustawarah Masyarakat Desa
( MMD)
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT TEMPAT PELAYANAN HASIL
 10. Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey mawas diri (SMD) atau Mustawarah Masyarakat
Desa ( MMD)
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TEMPAT PELAYANAN HASIL
 11. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah
BULAN:
TAHUN:
NAMA :
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TEMPAT PELAYANAN HASIL