PELAKSANAAN PRA SURVEI

MAWAS DIRI (PRA SMD)

217
No. Dokumen
/SOP/PKMX
No. Revisi 01
SOP
Tanggal Terbit 04/02/2022
Halaman 01/05
UPTD …………………………………..
PUSKESMAS X NIP .197909262005012012

1. Pengertian Pelaksanaan Pra survei mawas diri (SMD) adalah kegiatan yang
difasilitasi oleh Puskesmas mulai dari koordinasi dengan lintas
sektor untuk mengkaji dan mengidentifikasi masalah kesehatan
hingga adanya kesepakatan bersama untuk kegiatan SMD, dan
MMD.
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan menjalin komunikasi dengan
masyarakat melalui SMD di wilayah kerja Puskesmas X.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas X Nomor 004 Tahun 2020
Tentang Komunikasi Dan Koordinasi Dengan Masyarakat Di UPTD
Puskesmas X
4. Referensi Panduan Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat di UPTD
Puskesmas X
5. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan
1. ATK
2. Infokus
3. Data capaian program
4. Data PIS PK
b. Petugas yang melaksanakan
1. Tim Manajemen Survei
c. Langkah-langkah
1. Tim Puskesmas berkoordinasi dengan kelurahan untuk
acara Pra SMD
2. Tim Puskesmas menentukan peserta pertemuan Pra SMD
3. Tim Puskesmas menyiapkan data capaian program dan
data PIS PK
4. Tim Puskesmas Menyampaikan materi tentang SMD dan
MMD
5. Tim Puskesmas Menyampaikan materi tentang data
capaian program
6. Tim Puskesmas Menyajikan data PIS PK Kelurahan
 2

7. Membentuk TIM SMD

8. Melakukan Identifikasi masalah kesehatan berdasarkan
capaian program, PIS PK dan masukan dari masyarakat
9. Menentukan prioritas masalah
10. Merumuskan instrument (kuisioner) Survei Mawas Diri
11. Menyusun daftar pertanyaan
12. Menyusun lembar observasi
13. Menentukan kriteria responden termasuk cakupan wilayah
dan jumlah KK
14. Membuat kesepakatan bersama (waktu, survey, waktu
pengumpulan data survey, waktu mengolah data dan
menentukan rencana MMD
6. Diagram Alir
Menentukan peserta
pertemuan Pra SMD

Menyampaikan materi Menyiapkan data capaian

tentang SMD dan MMD program dan data PIS PK

Menyampaikan materi
Menyajikan data PIS PK
tentang data capaian
Kelurahan
program

Melakukan identifikasi
masalah kesehatan
berdasarkan capaian Pembentukan Tim SMD
program, PIS PK dan
masukan dari masyarakat

Menentukan prioritas Merumuskan instrument

masalah (kuesioner) SMD

Menyusun lembar Menyusun daftar

observasi pertanyaan

Menentukan kriteria
Menyusun lembar responden, termasuk cakupan
observasi wilayah dan jumlah KK

Kesepakatan
bersama

7. Unit Terkait 1. Pelaksana Promosi Kesehatan

2. Bidan dan perawat pemegang wilayah
3. Lintas Sektor terkait
 3

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. Tata cara penulisan Penyesuaian struktur penulisan 4 Februari 2020
naskah (Tata Keputusan Kepala UPTD
Naskah) Puskesmas X Nomor 001 Tahun
2020 tentang Tata Naskah di
UPTD Puskesmas X
2. Isi dari SOP Kebijakan: SK Kepala Puskesmas 4 Februari 2020
Nomor 015 Tahun 2019 Tentang
Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat di UPTD Puskesmas X
Prosedur : ditambahkan alat dan
bahan, serta petugas yang
melaksanakan
 PELAKSANAAN PRA SURVEI MAWAS DIRI
(PRA SMD)
No. Dokumen 217/SOP/PKM.X
No. Revisi 01
DAFTA
Tanggal
R TILIK 04/02/2022
Terbit
Halaman 04/05
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Tim Puskesmas berkoordinasi dengan
kelurahan untuk acara Pra SMD
2. Apakah Tim Puskesmas menentukan peserta
pertemuan Pra SMD
3. Apakah Tim Puskesmas menyiapkan data
capaian program dan data PIS PK
4. Apakah Tim Puskesmas Menyampaikan materi
tentang SMD dan MMD
5. Apakah Tim Puskesmas Menyampaikan materi
tentang data capaian program
6. Apakah Tim Puskesmas Menyajikan data PIS
PK Kelurahan
7. Apakah telah Membentuk TIM SMD
8. Apakah Peserta Melakukan Identifikasi masalah
kesehatan berdasarkan capaian program, PIS
PK dan masukan dari masyarakat
9. Apakah Peserta Menentukan prioritas masalah

10 Apakah peserta Merumuskan instrumen

. (kuisioner) Survei Mawas Diri

11 Apakah Tim SMD Menyusun daftar pertanyaan

.

12 Apakah Tim SMD Menyusun lembar observasi

.

13 Apakah Tim SMD Menentukan kriteria

. responden termasuk cakupan wilayah dan
 5

jumlah KK

14 Apakah Peserta Membuat kesepakatan

. bersama (waktu, survey, waktu pengumpulan
data survey, waktu mengolah data dan
menentukan rencana MMD
CR % :
Rencana Tindak Lanjut :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Petugas Pelaksana
Program/Kegiatan Penilai/Observer

............................................... ...............................................