Anda di halaman 1dari 1

BLANKO CHECKLIS

KELENGKAPAN KREDENSIAL

Nama Nur Laili Putyri Kamawati, Amd.Rad


Tempat, tanggal lahir Gunungkidul, 15 juli 1996
Pendidikan D III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Unit Kerja RSU Mitra Pedan Kabupaten Klaten
Jabatan Radiografer Pelaksana
Tanggal pelaksanaan 6 Agustus 2022

STATUS KELENGKAPAN
NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 Surat permohonan Penugasan Kerja Klinis

2 Foto copy Ijazah

3 Foto copy STR

4 Foto Copy SIKR

5 Surat Keterangan Sehat dari dokter

6 Ajuan Kewenangan Klinis

7 Sertifikat Pelatihan

8 Surat Kesiapan mitra bestari

Keterangan : berikan tanda centrang ( √ ) pada kolom sesuai kondisi yang ada.

Petugas Verifikator

Anda mungkin juga menyukai