PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASGODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / XI / BOK /2021

Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA SKPD) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun
Anggaran 2021 Nomor DPA/A : 1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Memerintahkan :
Kepada :

1. N a m a : Rusiana Dewi, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan Desa

Untuk : Melaksanakan P4K Terintegrasi Desa Siaga

Hari / Tanggal :Kamis, 04 November 2021
Tempat Tujuan : Desa Sambung

Catatan :
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan

dengan penuh tanggungjawab.

Ditetapkan di : Sambung
Pada tanggal : 04 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Godong II

KISNO, SKM. MM
Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP. 19740520 199702 1001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. ………………………………….
2. ………………………………....
3. Dst.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :094/ /XI/BOK/2021
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Godong II

Rusiana Dewi, Amd. Keb
Nama dan NIP/ NRPTT pegawai
2
yang diperintah -
Pangkat dan golongan menurut -
3 A
PP No.6 tahun 1997
B Jabatan Bidan Desa
Tingkat menurut peraturan Sedang
C
Perjalanan
4 Maksud perjalanan Dinas P4K Terintegrasi Desa Siaga
5 Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor

6 A Tempat berangkat Puskesmas Godong II

B Tempat tujuan Desa Sambung

7 A Lama perjalanan Dinas 1 hari

B Tanggal berangkat 04 November 2021

C Tanggal harus kembali 04 November 2021
8 Pengikut
1. …..
2. .…..
9 Pembebanan Anggaran APBD Kab. Grobogan ( BOK TA 2021 )

A Instansi Puskesmas Godong II

B Mata Anggaran 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

11 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Sambung
Pada tanggal : 04 November 2021

Pejabat / Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Godong II

melaksanakan perintah

KISNO, SKM. MM
Rusiana Dewi, Amd. Keb Penata Muda Tk.I
- IIIb
NIP.19740520 199702 1001
 SPD no. : 094 / / XI / BOK / 2021
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPTD Puskesmas Godong II
Pada tanggal : 04 November 2021
Ke : Desa Sambung

I. Tiba di : Desa Sambung Berangkat dari : Desa Sambung

Pada tanggal : 04 November 2021 Ke: UPTD Puskesmas Godong II
Kepala Desa Sambung Pada tanggal : 04 November 2021
Kepala Desa Sambung

Arif Sofiyanto, SH Arif Sofiyanto, SH

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP.
IV. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Godong II
Pada tanggal : 04 November 2021

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

KISNO, SKM. MM
Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP.19740520 199702 1001
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG II
Jl.Raya Ketitang – Sambung Km.5 Ds Sambung Kec.Godong
Kab. Grobogan Kode Pos 58162 Telp. 082328080001
Email : puskesmasgodong2@yahoo.com
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor : 094 / / XI/ BOK / 2021

2. Tujuan Perjalanan : Desa Sambung
3. Tanggal Perjalanan : 04 November 2021
4. Maksud Perjalanan : P4K Terintegrasi Desa Siaga

Nama /Suami : Nama /Suami : Nama /Suami :

Alamat : Alamat : Alamat :

HPL : HPL : HPL :

Mengetahui,
Kepala Desa Sambung Petugas,

Arif Sofiyanto, SH Rusiana Dewi, Amd.Keb