PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG

Jalan .......... No. Kode Pos 24475

..........................

Kualasimpang, ........................2015

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Aceh Tamiang
Sifat : Penting c/q. Camat Kota Kualasimpang
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Hal : Usulan Penetapan Calon Datok Kualasimpang
Terpilih Kampung ......................

Sehubungan dengan telah dilakukannya Pemilihan Datok Penghulu

Perdamaian Kecamatan Kota Kualasimpang pada hari ..........
tanggal ......................... bertempat di ................................ Kampung ................,
................,
maka dengan ini Kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil Pemungutan dan
Perhitungan Suara, Saudara ...................... merupakan Calon Datok Penghulu
Terpilih yang memperoleh suara terbanyak dari seluruh suara yang sah.

Berkenaan hal tersebut di atas, maka dengan ini Kami mengusulkan

kepada Bapak agar menetapkan dan melantik Saudara ......................... dalam
suatu surat Keputusan Bupati sebagai Datok Penghulu Perdamaian Kecamatan
Kota Kualasimpang Kabupaten Aceh Tamiang periode2015-2020.
periode2015-2020.

Demikian Kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

MAJELIS DUDUK SETIKAR KAMPUNG ............

KETUA

NAMA JELAS

Tembusan :
1. Kepala Mukim Kota Kualasimpang di Kualasimpang.