SPK Jasa Penyusunan Dokumen FS Kelayakan Relokasi Rumah Sakit

DOKUMEN PEMILIHAN
Pengadaan Langsung
untuk
Pengadaan
Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi
Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Jombang
Pejabat Pengadaan pada
RUMAH SAKIT DAERAH

KABUPATEN JOMBANG
Tahun Anggaran: 2022

CV. PILAR LIMA
REKAPITULASI
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Kegiatan : Biaya Jasa Konsultan/Pihak Ketiga
Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan

Nama Pekerjaan :
Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten
Jombang
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD
Jumlah
Total Biaya
No. Uraian Biaya
(Rp)
(Rp)
Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi
I. Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Jombang

67.500.00
1 Biaya personil
0
16.090.00
2 Biaya langsung non personil
0
83.590.00
Jumlah
0
9.194.90
PPN (11%)
0.
92.784.90
Jumlah
0
Jumlah Semua 92.784.900
Terbilang :
Sembilan Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Sembilan

Ratus Rupiah
Jombang, 14 September 2022
Pejabat Pembuat Komitmen
Abdul Ghofur,S.E
NIP: 19690421 199602 1 002
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
Kegiatan : Biaya Jasa Konsultan/Pihak Ketiga
Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan

Nama Pekerjaan :
Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten
Jombang
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD

Waktu Harga Jumlah Biaya
No. Uraian Satuan Volume
(Bulan) Satuan (Rp) (Rp)
I. Biaya Langsung Personil
1 Tenaga Ahli
1.1 Team Leader Org/Bln 1 1 8.500.000 8.500.000
1.2 Tenaga Ahli Sarpras Infrastruktur Org/Bln 3 1 6.500.000 19.500.000
1.3 Tenaga Ahli Arsitek Org/Bln 1 1 6.500.000 6.500.000
2 Tenaga Pendukung
2.1 Surveyor Org/Bln 6 1 5.000.000 30.000.000
2.2 Administrasi Org/Bln 1 1 3.000.000 3.000.000
JUMLAH I 67.500.000
II. Biaya Langsung Non Personil
1 Biaya kantor
1.1 Alat Tulis Kantor Ls 1 - 1.490.000 1.490.000
2 Biaya Transportasi dan
operasional
2.1 Sewa kendaraan Roda 2 unit 2 - 850.000 1.700.000
3 Biaya Survey Ls 1 - 3.000.000 3.000.000
4 Biaya komunikasi
4.1 Pulsa Telepon Unit 1 - 1.500.000 1.500.000
5 Biaya Rapat
5.1 Rapat Laporan Pendahuluan Ls 1 - 2.000.000 2.000.000
5.2 Rapat Laporan Akhir Ls 1 - 3.000.000 3.000.000
6 Biaya Pelaporan
6.1 Laporan Pendahuluan Buku 5 - 150.000 750.000
6.2 Laporan Akhir Buku 5 - 500.000 2.500.000
6.3 Dokumentasi Flash disk 16 G bh 1 - 150.000 150.000
JUMLAH II 16.090.000

JUMLAH I & II 83.590.000
PPN (11%) 9.194.900

JUMLAH SEMUA 92.784.900

Abdul Ghofur,S.E
NIP: 19690421 199602 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 52 Telp. (0321) 863502 Fax. (0321) 879316
Website : https://rsudjombang.jombangkab.go.id email : rsudjombang@yahoo.co.id
JOMBANG
Sifat : Segera Kepada:

Lampiran : - Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan RSUD Kab. Jombang
Barang/Jasa di –
JOMBANG
Menunjuk Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA-SKPD) RSUD Kabupaten Jombang Tahun

Anggaran 2022 untuk :
Biaya Pagu : Rp. 95.000.000,-

HPS : Rp. 92.784.900,-
Sumber Dana : BLUD Tahun Anggaran 2022
Bersama ini kami minta saudara untuk melaksanakan pemilihan penyedia jasa konsultansi pada
kegiatan tersebut di atas sesuai yang diamanatkan dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
Demikian untuk menjadikan periksa dan agar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Abdul Ghofur,S.E
NIP: 19690421 199602 1 002
LEMBAR DATA PEMILIHAN ( LDP )
Bagian IKP No. Isian Ketentuan

IKP
1. LINGKUP 1.1 Kode RUP: 32182456
PEKERJAAN
1.2 Nama paket pengadaan: Biaya Jasa Konsultan / Pihak
Ketiga
1.3 Uraian singkat paket pengadaan: Penyusunan Dokumen

Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi
1.4 Jenis Kontrak yang digunakan: Waktu Penugasan
1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: RSUD JOMBANG
1.7 Nama Pejabat Pengadaan: Nur fadlilah,S.Sos
1.8 Alamat Pejabat Pengadaan: Jl.KH. Wahid Hasyim No.52

Jombang
1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah: www.rsudjombang.com
1.10 Website SPSE : http://lpse.jombangkab.go.id
2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: BLUD

Tahun Anggaran 2022
8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran:

PENAWARAN 30(tiga puluh) hari kalender
DAN
KUALIFIKASI
11.EVALUASI DAN 11.2.a Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan:

NEGOSIASI 30 ( enam puluh ) hari kalender
PENAWARAN
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi
Uraian Pendahuluan
1. Latar Belakang Pada setiap pelaksanaan pembangunan, setiap prosesnya akan
memerlukan Penyusunan yang optimal, sehingga pelaksanaan
pembangunan fisik / konstruksi nantinya akan dapat berlangsung sesuai
dengan proses yang benar dan tepat sesuai dengan peraturan dan kaidah
legal formal dan standarisasi terbaru dari otoritas yang berlaku melalui
perhitungan dan konsep Penyusunan yang tepat. Pada pelaksanaan
proses kegiatan pengembangan pembangunan fisik di RSUD JOMBANG,
pada mekanisme pengelolaan kegiatannya dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan-ketentuan / peraturan yang berlaku dan telah ditetapkan, agar
dalam pertanggungjawabannya dapat lebih akurat dan maksimal.
Sesuai dengan perkembangannya rumah sakit selalu melakukan

kegiatan yang disesuaikan dengan Rencana Strategis Bisnis yang ada
di Kementerian Kesehatan RI maupun pengembangan rumah sakit itu
sendiri, yang kesemuanya itu bermuara kepada terjadinya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Agar dalam pekerjaan penyusunan ini didapatkan hasil yang

efektif dan efisien, maka penyusunan teknisnya dilakukan melalui kerja
sama dengan rekanan dari pihak ketiga, yaitu penyedia jasa
Konsultansi. Untuk memperoleh hasil penyusunan sesuai dengan yang
diinginkan dan memenuhi standart yang berlaku maka pihak penyedia jasa
Konsultansi yang ikut berpartisipasi dalam kegiatan penyusunan studi
kelayakan ini harus berpengalaman dalam Pekerjaan Jasa Konsultansi
Penyusunan Studi Kelayakan Pembangunan Rumah Sakit terutama
untuk bangunan kerumahsakitan dan mempunyai tenaga ahli yang
profesional serta berpengalaman juga dalam penyusunan studi
kelayakan rumah sakit dengan baik dan benar sesuai dengan standar
peraturan yang berlaku dan bisa memfasilitasi untuk kelulusan akreditasi
standar KARS.
Konsultansi akan melakukan proses Pekerjaan Jasa Konsultansi

Penyusunan Studi Kelayakan Pembangunan Rumah Sakit pekerjaan
yang nantinya akan dipakai sebagai dasar pelaksanaan dan acuan serta
rujukan dalam Penyusunan DED nya serta pembangunan fisik / konstruksi
oleh Pelaksana Konstruksi yang akan ditunjuk / dipilih melalui proses
pengadaan sesuai peraturan yang berlaku. Dalam kegiatan operasionalnya,
Konsultansi akan mendapat arahan dan petunjuk dari Pengelola Kegiatan
yang bersangkutan, sehingga di dalam proses Penyusunan dan
pembangunannya nanti mempunyai kesamaan persepsi dalam konsep
secara keseluruhan.
Dalam tahapan Penyusunan / kajian pengembangan dan pengadaan

jasa Konsultansi perencana memerlukan acuan kerja yang dapat dipakai
sebagai dasar pengadaan maupun pengarahan penugasan bagi
Konsultansi Perencana yang ditunjuk, yang dijabarkan dalam Kerangka
Acuan Kerja (KAK) ini.
2. Maksud dan Tujuan Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini dimaksudkan sebagai petunjuk
bagi Konsultansi yang memuat masukan, azas, kriteria dan proses
yang harus dipenuhi atau diperhatikan dan diinterprestasikan
dalam melaksanakan tugasnya dengan baik dan menghasilkan keluaran
(out put) sebagaimana yang diinginkan. Di samping itu KAK ini
sekaligus dapat digunakan sebagai dasar teknis dalam penyusunan
Dokumen Penawaran dalam proses pengadaan Konsultansi yang
dimaksud.
Adapun tujuan dari Pekerjaan Jasa Konsultansi Penyusunan
Studi Kelayakan Pembangunan Rumah Sakit ini adalah sebagai berikut :
a. Memberikan acuan bagi pelaksanaan Penyusunan untuk
pembuatan Masterplan dan DED pada tahap berikutnya.
b. Memberikan suatu sarana yang mampu mendukung
kelancaran kerja dan produktivitas kinerja rumah sakit yaitu :
1. Mempunyai pegangan dalam melaksanakan pengembangan
Rumah Sakit secara benar dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
2. Sebagai dasar dalam keterpaduan antara rencana
pengembangan program pelayanan kesehatan dengan
rencana pengembangan fisik yang mengakomodasi
kawasan rumah sakit, yang dapat diandalkan baik dalam
jangka pendek, menengah, maupun jangka panjang.
3. Sebagai dasar bagi arah pengembangan fisik, sekaligus
sebagai kerangka dasar bagi pengembangan bangunan
serta infrastruktur di lingkungan Rumah Sakit.
4. Merencanakan pentahapan pengembangan fisik, dikaitkan
dengan kebutuhan masyarakat, ketersediaan SDM dan
keterpaduan dengan manajemen rumah sakit secara
keseluruhan.
Dengan berpedoman pada tujuan Penyusunan di atas maka rencana
Pekerjaan Jasa Konsultansi Penyusunan Sudi Kelayakan Pembangunan
Rumah Sakit ini nantinya diupayakan untuk dapat mewujudkan Visi dan
Misi yang telah menjadi tujuan dalam rangka menyiapkan sarana dan
prasarana pelayanan bagi masyarakat dengan senantiasa
memperhatikan kaidah penyelenggaraan dan pengelolaan teknik yang
telah ditentukan.
3. Sasaran Sedangkan sasaran yang ingin dicapai adalah :
1. Teridentifikasinya kebutuhan jenis dan kelas yang dibutuhkan
masyarakat serta meningkatkan mutu layanan kesehatan di rumah
sakit sesuai sebagai pusat rujukan nasional dan pendidikan;
2. Terencananya layanan, kapasitas serta kebutuhan sumber daya
yang dibutuhkan agar rumah sakit dapat berfungsi secara
optimal;
3. Sebagai bahan dasar bagi perencanan ruang untuk
mengakomodasi fungsi yang direncanakan;
4. Sebagai bahan dasar bagi perencanan sirkulasi yang efektif dan
efisien fungsi-fungsi yang terkait dalam lingkungan rumah sakit.
5. Sebagai bahan dasar dalam pembuatan konsep desain yang
disandang oleh massa dan bentuk bangunan;
4. Lokasi Kegiatan RSUD Kabupaten Jombang Jl. KH. Wahid Hasyim 52 Jombang
5. Sumber Pendanaan Kegiatan ini dibiayai dari sumber pendanaan: BLUD Tahun Anggaran 2022
&Besarnya Dana dengan Besar dana Pagu anggaran Rp. 95.000.000,- dan HPS sebesar :
Rp. 92.784.900,-
6. Nama dan Nama Pejabat Pembuat Komitmen: Abdul Ghofur,S.E
Organisasi Pejabat Satuan Kerja: Rumah Sakit Umum (RSUD) Kabupaten Jombang
Pembuat Komitmen
Data Penunjang
7. Data Dasar Pedoman Penyusunan Studi Kelayakan (Feasibility Study) Rumah Sakit -
Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik Dan Sarana Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2012
8. Standar Teknis Standar teknis yang digunakan dalam kegiatan Penyusunan Studi
Kelayakan ini adalah :
1. Peraturan/Keputusan dari Kementrian Kesehatan RI untuk
persyaratan ke-rumah sakit-an
2. Pedoman Penyusunan Studi Kelayakan (Feasibility Study) Rumah
Sakit - Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik Dan Sarana
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI Tahun 2012
3. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit kelas B Pendidikan -
Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik Dan Sarana Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun
2012
4. Permenkes no 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit
5. Permenkes RI nomor 24 tahun 2016 tentang persyaratan Teknis
Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit.
9. Studi-Studi -
Terdahulu
10. Referensi Hukum a. Perpres Nomor 12 tahun 2021, tentang Pengadaan Jasa Pemerintah
b. Kepmenkes No 44 Tahun 2009 tentang Standarisasi Rumah Sakit
c. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B
Pendidikan – 2012
d. Kepmenkes RI nomor 1204/menkes/sk/X/2004
e. Permenkes RI no. 340/menkes/per/III/2010
f. Standar Akreditasi Rumah Sakit (Joint Commission International)
g. Akreditasi KARS tahun 2012 Versi terbaru
h. Permenkes no 56 tahun 2014
Ruang Lingkup
11. Lingkup Kegiatan Lingkup pekerjaan adalah Pekerjaan Jasa Konsultansi
Penyusunan Studi Kelayakan Rumah Sakit secara menyeluruh sesuai
kebutuhan dan berpedoman pada peraturan yang ada.
Tugas Konsultans perencana adalah menyediakan Tim Pelaksana
Tugas yang akan melaksanakan Pekerjaan Jasa Konsultansi
Penyusunan Studi Kelayakan Pembangunan Rumah Sakit sesuai
prosedur dan peraturan yang berlaku, yang terdiri atas :
1. Tahap Persiapan :
a. Pengumpulan data primer yang meliputi :
- Kondisi Lahan
- Rencana owner/rencana manajemen
- Kebutuhan masyarakat
b. Pengumpulan data sekunder yang meliputi :
Data internal rumah sakit :
- Data kesehatan
- Data lokasi
- Data studi terdahulu
Data external rumah sakit :
- Data Kesehatan
- Data Kesehatan Lingkungan sekitar
- Data Kebijakan – Pedoman dan peraturan pemda
- Data Demografi
- Data Sosial Budaya
- Data Ekonomi
2. Master program
a. Jenis pelayanan dan unggulan RS
b. Penetapan kelas RS
c. Kapasitas TT (Tempat Tidur) dan klasifikasi kelas ruang
perawatan
d. Perhitungan SDM dan struktur organisasi
e. Kebutuhan ruang bangunan RS
3. Program fungsi
a. Alur kegiatan (pelayanan medis, pasien, tenaga
medis, dan penunjang medis, tenaga non medis,
pengunjung pengantar/keluarga pasien dan peralatan)
b. Pola sirkulasi aktivitas
c. Alur pelayanan (medis dan non medis)
d. Alur zoning
e. Zonasi dalam pengelompokan ruangan
f. Efesien dan efektif dalam pelayanan
4. Tahap Penyusunan
Melaksanaan pekerjaan Penyusunan, yang terdiri dari beberapa
jenis pekerjaan meliputi :
a. Study mengenai rencana penempatan bangunan pada
lahan yang sudah ada, dengan berdasarkan
pertimbangan dan konsep dari bangunan tersebut
serta berdasarkan zoning kerumahsakitan
b. Study mengenai sirkulasi, baik sirkulasi diluar bangunan
maupun sirkulasi di dalam gedung
c. Tata Ruang Rumah Sakit yang sesuai kebutuhan yang
secara garis besar terdiri dari :
 Zona Publik
 Zona Semi Private
 Zona Private
 Zona Penunjang Non Medik
12. Keluaran Pekerjaan Jasa Konsultansi Penyusunan Sudi Kelayakan

Pembangunan Rumah Sakit adalah dihasilkannya dokumen laporan
Penyusunan Studi Kelayakan yang berisi program fasilitas fisik
pengembangan Rumah Sakit yang responsif keberadaannya, yang
berisi:
a. Berpedoman pada standar-standar kebutuhan tata ruang dan
operasional Rumah Sakit yang berlaku dan disesuaikan dengan
Peran, Fungsi, Struktur Organisasi dan Kultur Kinerja Rumah Sakit
dan perilaku masyarakat sesuai budaya lokal.
b. Kesesuaian sistem fungsional dan operasional rumah sakit antara
lingkup tata ruang di dalam bangunan dan tata ruang antar
bangunan di dalam lingkungan kawasan Rumah Sakit.
c. Rencana estimasi pembiayaan pada setiap pentahapan
pembangunan yang direncanakan dan disesuaikan dengan
kebutuhan Program Rumah Sakit serta hasil Studi Kelayakan.
Selama proses penyusunan dokuman Penyusunan Studi Kelayakan
tim Konsultansi perencana harus secara rutin melakukan
konsultasi atau asistensi yang intensif dengan pihak Pengguna Jasa.
13. Peralatan, material, Pekerjaan Penyusunan mencerminkan sisi teknis yang obyektif demi
Personel dan kelancaran pelaksanaan pekerjaan, baik yang menyangkut macam,
Fasilitas dari PPK kualitas, dan kuantitas dari setiap bagian pekerjaan sesuai standar-
standar dan peraturan-peraturan yang berlaku Persyaratan tersebut
antara lain :
 Dukungan Peralatan kerja dan operasional yang berkualitas
baik dalam jumlah yang memadai.
 Dukungan Tenaga Ahli, dan tenaga pendukung yang berkualitas
sesuai kriteria dan jumlah yang disyaratkan.
14. Peralatan dan 1. Komputer/ laptop

material dari 2. Printer
Penyedia jasa
Konsultansi
15. Lingkup Penyedia pekerjaan konsultansi ini dapat diikuti oleh penyedia yang sesuai
Kewenangan dengan peraturan perundang undangan. Penyedia ini mempunyai kualifikasi
Penyedia Jasa sbb:
1. peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usaha : Jasa
Perencanaan dan perancangan lingkungan Bangunan dan lansekap
2. Memiliki Surat Tanda Daftar Persatuan konsultan Indonesia.
3. Memiliki pengalaman sebagai penyedia Jasa konsultan lainnya dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir.
16. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Audit Umum Atas Laporan Keuangan Tahun Buku
Penyelesaian 2021 dilaksanakan selama 30 (tiga puluh) hari kalender, terhitung sejak
Kegiatan diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
17. Personel Memiliki personil minimal sbb :

Jumlah Orang/
Posisi Kualifikasi
Pengalaman
1. Team Leader S1 Teknik Planologi 1 Org/2 Th.
2. Tenaga Ahli Sarpras S1 Teknik Sipil / 1 Org/2 Th.

Insfrastruktur Lingkungan
3. Surveyor D3 2 Org/2 Th.
18. Jadwal Tahapan Waktu pelaksanaan Pekerjaan Jasa Konsultansi Penyusunan Dokumen
Pelaksanaan Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum
Kegiatan Daerah kabupaten Jombangdilaksanakan selama 30 (tiga puluh puluh)
hari kalender terhitung sejak dikeluarkannya Surat perintah Mulai Kerja
(SPMK).
Laporan
19. Laporan Laporan Pendahuluan memuat: Laporan Perencanaan berisi Rencana

Kerja yang akan di laksana kan dan hasil orientasi lapangan serta kerangka
Pendahuluan
kegiatan yang harus dijelaskan seperti kegiatan persiapan, pengurusan
perijinan, mobilisasi tenaga dan peralatan jadwal pelaksanaan dan jadwal
penugasan personil atau tenaga ahli serta program kerja.
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya: 7 ( tujuh ) hari kerja sejak

SPMK diterbitkan sebanyak 5 (lima) buku laporan.
20. Laporan Akhir Laporan Akhir memuat: Laporan Akhir yang berisi Kemajuan Pelaksanaan
Pekerjaan Studi kelayakan Pembangunan Rumah Sakit
Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya: 30 (tiga puluh) hari kerja
sejak SPMK diterbitkan sebanyak 5 ( lima ) buku laporan .
Hal – Hal Lain

21. Pedoman Pengumpulan data lapangan harus memenuhi persyaratan berikut :
Pengumpulan Data
1. Untuk melaksanakan tugasnya penyedia jasa harus mencari
Lapangan
informasi yang dibutuhkan selain dari informasi yang diberikan
oleh Pengelola Kegiatan dan Dinas termasuk melalui Kerangka
Acuan Kerja ini.
2. Penyedia jasa harus memeriksa kebenaran informasi yang
digunakan dalam pelaksanaan tugasnya, baik yang berasal dari
Pengelola Kegiatan, maupun yang dicari sendiri.
Kesalahan/kelalaian pekerjaan Penyusunan sebagai akibat dari
kesalahan informasi menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa.
22. Alih Pengetahuan Jika diperlukan, Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk
menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih
pengetahuan kepada personel proyek/satuan kerja PPK
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Jombang
Abdul Ghofur,S.E
Nip. 19690421 199602 1 002

JOMBANG
Nomor : 939/7617/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022 Jombang, 16 September 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
CV. PILAR LIMA
di
Perum Taman Pinang Indah Blok H5 No.5 Lemah Putro - SIDOARJO
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan “Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS )
Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Jombang” pada RSUD
Kab. Jombang Tahun Anggaran 2022
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung secara elektronik paket
Pengadaan Jasa Konsultansi sebagai berikut:
1. Paket Pengadaan
Nama paket pengadaan : Jasa Konsultan / Pihak ketiga
Lingkup pekerjaan : Jasa Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi
Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Jombang
Nilai total HPS : Rp. 92.784.900,- (Sembilan Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh
Empat Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Sumber pendanaan : BLUD Tahun Anggaran 2022
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : JL. KH.Wahid Hasyim 52 Jombang
Telepon/Fax : ( 0321 ) 865716 - 863502
Website : www.rsudjombangkab.com
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen 20 s.d. 22 September 2022 08.00 s.d. 12.00
Penawaran
b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan 23 September2022 08.00 s.d. 12.00
Negosiasi Harga
c. Penandatanganan SPK 26 September 2022
Jadwal sebagaimana dimaksud tercantum pada SPSE. Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan
penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas
akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan pada RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
JOMBANG
BERITA ACARA
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Feasibility PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Nomor :939/7618/5.1.02.99.99.9999–051/
Relokasi Rumah Sakit Umum 415 .47/2022
Daerah kabupaten Jombang Tanggal : 19 September 2022
Lampiran : Evaluasi Kualifikasi
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Pejabat Pengadaan RSUD Kabupaten Jombang, dengan mengambil tempat di RSUD Kabupaten
Jombang telah mengadakan Pembukaan Dokumen Kualifikasi untuk pekerjaan tersebut diatas dengan
hasil sebagai berikut :
Kelengkapan Dokumen
No. Nama Penyedia Formulir Isian Keterangan
Pakta Integritas
Kualifikasi
1. CV.PILAR LIMA Lengkap Lengkap TDK GAGAL
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
LAMPIRAN EVALUASI KUALIFIKASI
Kesesuaian
No. Unsur-unsur Evaluasi Hasil Evaluasi
Sesuai Tdk Sesuai
1 Keabsahan Pakta Integritas √ Memenuhi
syarat
2 Formulir Isian Kualifikasi √ Memenuhi
syarat
a. memiliki surat izin usaha sesuai LDK √
b. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa √
badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana
c. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan √
usahanya tidak masuk dalam daftar hitam
d. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban √
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan). Penyedia
dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh
Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling
lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai Pemasukan
Dokumen Kualifikasi
e. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai √
penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak
f. memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai √
JOMBANG
BERITA ACARA
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Feasibility EVALUASI KUALIFIKASI
Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Nomor : 939/7619/5.1.02.99.99.9999 – 051/
Relokasi Rumah Sakit Umum 415.47/2022
Lampiran : -
Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Pejabat Pengadaan di lingkungan RSUD Kabupaten Jombang, dengan mengambil tempat di RSUD
Kabupaten Jombang. Mengadakan Evaluasi Kualifikasi untuk pekerjaan tersebut diatas dengan hasil
sebagai berikut :
No. Nama Penyedia Evaluasi Kualifikasi Keterangan
1. CV.PILAR LIMA Memenuhi Syarat TDK GAGAL
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
JOMBANG
Sifat : Penting Kepada:

Lampiran : - Yth. Sdr. Pimpinan Perusahaan/ Direktur
CV.PILAR LIMA
Perihal : Undangan Pemasukan Penawaran di –
TEMPAT
Berdasarkan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor : 939/7619/5.1.02.99.99.9999 –

051/415.47/2022, tanggal 19 September 2022 dengan ini kami mengundang Perusahaan Saudara
untuk memasukkan Penawaran untuk kegiatan sebagai berikut :
Nama paket pekerjaan : Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi
Nilai total HPS : Rp. 92.784.900,- (Sembilan Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh
Empat Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Sumber pendanaan : BLUD Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
Hari : Selasa s.d Rabu
Tanggal : 20 s.d 21 September 2022
Pukul : 08.00-12.00 WIB
Tempat : RSUD Kabupaten Jombang,
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 52 Jombang
Apabila Saudara memerlukan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat
Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
JOMBANG
BERITA ACARA
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Feasibility
KOREKSI ARITMATIK
Study ( FS ) Kelayakan Lokasi
Nomor : 939/7620/5.1.02.99.99.9999–
Relokasi Rumah Sakit Umum
051 /415.47/2022
Daerah kabupaten Jombang
Tanggal : 22 September 2022
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa dilingkungan RSUD Kabupaten Jombang, melakukan Koreksi
Aritmatik terhadap Dokumen Penawaran pada kegiatan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
Harga Hasil Koreksi

No. Nama Penyedia Keterangan
Penawaran (Rp.) Aritmatik (Rp.)
Harga Penawaran sama

1. CV. PILAR LIMA 92.352.000 92.352.000 dengan Hasil Koreksi
Aritmatik
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
JOMBANG
BERITA ACARA
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Feasibility EVALUASI PENAWARAN
Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Nomor :939/7621/5.1.02.99.99.9999–051
Relokasi Rumah Sakit Umum /415.47/2022
Lampiran : Evaluasi Penawaran
Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Pejabat Pengadaan dilingkungan RSUD Kabupaten Jombang, dengan mengambil tempat di Kantor
RSUD telah melakukan Evaluasi Dokumen Penawaran dari CV.PILAR LIMA tanggal 20 September
2022, untuk kegiatan tersebut di atas dengan hasil sebagaimana dalam lampiran evaluasi penawaran :
1. Evaluasi berpedoman pada :

a. Peraturan Presiden Republik Indonesia 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
b. Dokumen Pengadaan;
2. Hasil Evaluasi
a. Adminintrasi : Memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat
b. Teknis : Memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat
c. Harga : Memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat
Dari evaluasi harga didapat harga penawaran terkoreksi CV
PILAR LIMA Sebesar Rp. 92.352.000,- (Sembilan Puluh Dua
Juta Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah)
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
LAMPIRAN EVALUASI PENAWARAN
KEGIATAN : Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit
Umum Daerah kabupaten Jombang
SUMBER DANA : BLUD Tahun Anggaran 2022
1. Evaluasi Administrasi
No. Unsur-unsur Evaluasi Sesuai Tdk Sesuai Hasil Evaluasi
Surat Penawaran :
1 Tanda tangan direktur/ Penerima kuasa √
2 Mencantumkan penawaran harga √
3 Masa laku surat penawaran √
4 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan √
5 Tanggal surat penawaran √
Memenuhi syarat
2. Evaluasi Teknis
Tidak
No. Unsur-unsur Evaluasi Sesuai Hasil Evaluasi
Sesuai
1 Pengalaman Perusahaan √
2 Pendekatan dan Metodologi √
3 Kualifikasi Tenaga Ahli √
Memenuhi syarat
3. Evaluasi Biaya
Harga Perkiraan Sendiri
No. Harga Penawaran Hasil Evaluasi
(HPS)
1 Rp. 92.352.000 Rp. 92.784.900,- Harga penawaran < HPS
Memenuhi syarat
JOMBANG

Sifat : Penting Kepada:
Lampiran : - Yth. Sdr. Pimpinan Perusahaan/ Direktur
Perihal : Undangan Klarifikasi dan CV.PILAR LIMA
di -
Negosiasi Teknis dan Biaya
TEMPAT
Berdasarkan Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor : 939/7621/5.1.02.99.99.9999 –

051/415.47/2022, tanggal 22 September 2022, dengan ini kami mengundang Perusahaan
Saudara untuk hadir pada :
Hari : Jum’at
Pukul : 09.00 - Selesai
Tempat : RSUD Kabupaten Jombang,
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 52 Jombang
Acara : Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya
Demikian atas kesediaan dan perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah
kabupaten Jombang
TEKNIS
NO PENYEDIA JASA PERSONIL HASIL AKHIR

IJIN USAHA
SKA
IJAZAH
Sertifikasi Keahlian
1 CV. PILAR LIMA √ √ √ LULUS
PEJABAT PENGADAAN BARANG/ JASA PEMERINTAH

RSUD KABUPATEN JOMBANG
TAHUN ANGGARAN 2022
Penyedia
Pejabat Pengadaan
CV.PILAR LIMA
NUR FADLILAH,S.Sos Bannu,S.A

NIP. 19650907 199203 2 011 Direktur
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI
(EVALUASI TEKNIS)
KEGIATAN : Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Jombang
HASIL EVALUASI
NILAI SUB
NO UNSUR YANG DIEVALUASI BOBOT (%) NILAI SUB KETERANGAN
UNSUR BOBOT (%)
UNSUR
NAMA PENYEDIA : CV. PILAR LIMA
1 PENGALAMAN PERUSAHAAN : 20%

1. Pengalaman Sejenis 40 8% 0
2. Pengalaman Melaksanakan Di Lokasi Kegiatan 5 1% 0
3. Pengalaman Manajerial & Fasilitas Utama 15 3% 15
4. Kapasitas Perusahaan 40 8% 40
JUMLAH 100 20% 55 11,00%
2 UNSUR PENDEKATAN DAN METODOLOGI : 30%

1. Pemahaman Terhadap KAK 30 9% 20
2. Kualitas Metodologi 40 12% 30
3. Hasil Kerja (Deliverable) 30 9% 20
JUMLAH 100 30% 70 21,00%
3 KUALIFIKASI TENAGA AHLI : 50%

1. Kualifikasi Pendidikan Formal Yang Dimiliki 40 20% 40
2. Pengalaman Kerja 40 20% 20
3. Sertifikat Keahlian/Profesi 20 10% 20
JUMLAH 100 50% 80 40,00%
Ambang Batas Nilai Evaluasi Teknis (Passing Grade) BOBOT EVALUASI TEKNIS (%) 72,00%
= 60 NILAI EVALUASI TEKNIS 72,00 MEMENUHI

Print 5 x
JOMBANG
BERITA ACARA
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Feasibility KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Nomor :939/7622/5.1.02.99.99.9999 – 051
Relokasi Rumah Sakit Umum /415.47/2022
Lampiran : -
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Tiga bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
dimulai pukul 09.00 WIB, dengan mengambil tempat di Kantor RSUD Kabupaten Jombang Jl. KH.
Wahid Hasyim Nomor 52 Jombang, diadakan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga untuk kegiatan
tersebut diatas. Berdasarkan Klarifikasi diperoleh hasil bahwa dokumen penawaran Teknis yang
disampaikan penyedia adalah sesuai dengan aslinya dan dari Negosiasi harga, didapatkan hasil sebagai
berikut :
Nama Perusahaan : CV.PILAR LIMA

Alamat Perusahaan : Perum taman Pinang Indah Blok H5 No.5 Lemahputro - SIDOARJO
Harga Negosiasi : Rp. 92.352.000 ( Sembilan Puluh Dua Juta Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu
Rupiah )
Penyedia : Pejabat Pengadaan

CV. PILAR LIMA RSUD Kab. Jombang
Bannu,S.A Nur Fadlilah, S.Sos

Direktur NIP. 19650907 199203 2 011
JOMBANG
BERITA ACARA
Kegiatan : Penyusunan Dokumen Feasibility HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)
Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Nomor :939/7623/5.1.02.99.99.9999 – 051
Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah /415.47/2022
kabupaten Jombang Tanggal : 23 September 2022
Lampiran : -
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Tiga bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Pejabat Pengadaan di lingkungan RSUD Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022 telah menyusun Berita Acara
Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) dengan hasil sebagai berikut :
1. Sistem Pengadaan
a. Metode Pengadaan : Pengadaan langsung
b. Metode Evaluasi : Sistem gugur
c. Jenis kontrak : Waktu penugasan
2. Jumlah Peserta
Jumlah peserta yang di undang : 1 (Satu) Penyedia
3. Unsur-unsur yang dievaluasi
a. Evaluasi administrasi :
a) Surat Penawaran
b. Evaluasi Teknis :
a) Pengalaman Perusahaan
b) Pendekatan dan Metodologi
c) Kualifikasi Tenaga Ahli
c. Evaluasi Biaya
4. Hasil Evaluasi
Hasil Evalusi
No. Nama Penyedia Keterangan
Administrasi Teknis Biaya
Memenuhi
1. CV.PILAR LIMA lulus Lulus Lulus
syarat
5. Kesimpulan
Berdasarkan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi, maka pejabat pengadaan berkesimpulan bahwa peserta
tersebut di bawah ini dapat ditetapkan sebagai calon pemenang :
Nama Penyedia : CV.PILAR LIMA
Direktur : Bannu,S.A
NPWP : 31.453.169.0-617.000
Harga Negosiasi : Rp. 92.352.000 ( Sembilan Puluh Dua Juta Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu
Rupiah ) ,sudah termasuk PPN 11%.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
JOMBANG
PENETAPAN PENYEDIA PEKERJAAN KONSULTANSI
Penyusunan Dokumen Feasibility : 939/7624/5.1.02.99.99.9999 –

Nomor
Study ( FS ) Kelayakan Lokasi 051/415.47/2022
Kegiatan :
Relokasi Rumah Sakit Umum
Daerah kabupaten Jombang
Memperhatikan ketentuan-ketentuan didalam Perpres Nomor 12 Tahun 2021 serta berdasarkan

Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung nomor 939/7623/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022 tanggal
23 September 2022 dengan ini kami pejabat pengadaan menetapkan sebagai penyedia paket Jasa
Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah
kabupaten Jombangdengan HPS Rp. 92.784.900,- sebagai berikut:
Nama perusahaan : CV.PILAR LIMA

Alamat : Perum Taman Pinang Indahj Blok H5 No.5 Lemahputro - SIDOARJO
Nilai Penawaran : Rp. 92.352.000,-
Harga Negosiasi : Rp. 92.352.000,-
Terbilang : = Sembilan Puluh Dua Juta Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah =
Demikian untuk diketahui, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
RSUD Kab. Jombang
Nur Fadlilah, S.Sos

NIP. 19650907 199203 2 011
Print 5 x
JOMBANG
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA JASA
Nomor : 939/7625/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022 Jombang,24 September 2022

Lampiran : -
Kepada Yth.
CV.PILAR LIMA
di -
Perum Taman Pinang Indah Blok H5 No.5 Lemahputro - SIDOARJO
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan “Penyusunan
Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah
kabupaten Jombang”
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara tanggal 20 September 2022 tentang Jasa
Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah
kabupaten Jombangdengan hasil negosiasi harga sebesar Rp. Rp. 92.352.000,- (Sembilan Puluh Dua
Juta Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah ) kami nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan
menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap
penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun
2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa.
Satuan Kerja RSUD Kab. Jombang

Pejabat Penandatangan Kontrak
Abdul Ghofur,S.E
Kabag. Tata Usaha
NIP. 19690421 199602 1 002
JOMBANG Print 5 x
Materai Rp 10.000
1 x PPK
1 x Penyedia
SATUAN KERJA : RSUD KAB. JOMBANG

SURAT PERINTAH KERJA NOMOR DAN TANGGAL SPK :
(SPK) Nomor : 939/7626/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022
Nama Pejabat Penandatangan
Abdul Ghofur,S.E
Kontrak:
CV.PILAR LIMA
Nama Penyedia:
Direktur : Bannu,S.A
NOMOR SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :

939/7617/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022
PAKET PENGADAAN : TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
JASA PENYUSUNAN 16 September 2022
DOKUMEN FEASIBILITY
STUDY ( FS ) KELAYAKAN
LOKASI RELOKASI RUMAH NOMOR BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
SAKIT UMUM DAERAH 939/7623/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022
KABUPATEN JOMBANG
TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
23 September 2022
SUMBER DANA: SUMBER DANA: BLUD Tahun Anggaran 2022 untuk mata anggaran kegiatan Biaya
Jasa Konsultan / Pihak Ketiga 5.1.02.99.99.9999-051
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp. 92.352.000.- ( Sembilan
Puluh Dua Juta Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah ).
Jenis Kontrak: Waktu Penugasan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 ( tiga puluh ) hari kalender
Untuk dan atas nama RSUD Kab. Jombang Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Penandatangan Kontrak CV. PILAR LIMA
Abdul Ghofur,S.E Bannu,S.A

Kepala Bagian Tata Usaha Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, dengan mutu sesuai Kerangka Acuan Kerja dan harga sesuai SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
3. PENYEDIA JASA KONSULTANSI MANDIRI

Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggung jawab penuh terhadap personel serta pekerjaan
yang dilakukan
4. BIAYA SPK
a. Biaya SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi (apabila dipersyaratkan).
b. Rincian biaya SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam rekapitulasi penawaran
biaya.
5. HAK KEPEMILIKAN
a. Pejabat Penandatangan Kontrak berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang
terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak. Jika diminta oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan
tersebut kepada Pejabat Penandatangan Kontrak sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak tetap pada Pejabat Penandatangan Kontrak, dan semua peralatan
tersebut harus dikembalikan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak pada saat SPK
berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan
pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran
perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam biaya SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama
penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal
yang ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak, maka Pejabat Penandatangan Kontrak dapat melakukan
penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai
dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan,
pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko
terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam biaya
SPK.
10. PENUGASAN PERSONEL

Penyedia tidak diperbolehkan menugaskan personel selain personel yang telah disetujui oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak untuk melaksanakan pekerjaan berdasarkan SPK ini.
11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan,
tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum,
proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan
Kontrak beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat Pejabat Penandatangan Kontrak) sehubungan dengan klaim
yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian pihak lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
serah terima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan ini merupakan risiko
penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau
kelalaian Pejabat Penandatangan Kontrak.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

Pejabat Penandatangan Kontrak berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan
terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Pejabat Penandatangan
Kontrak dapat memerintahkan kepada pihak lain untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap kemajuan
pekerjaan dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan. Hasil
pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas
kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan
harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:
1) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
2) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
3) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
4) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh
terhadap kelancaran pekerjaan; dan
5) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan
disetujui oleh wakil Pejabat Penandatangan Kontrak.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik
pekerjaan dalam periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik
pekerjaan dalam periode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, Pejabat Penandatangan Kontrak membuat
foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan
pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program
mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada tanggal penyelesaian yang
ditetapkan dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena kesalahan
atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka Pejabat
Penandatangan Kontrak memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian
semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan pemeriksaan
terhadap hasil pekerjaan.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat
dibantu oleh pengawas pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah Pejabat Penandatangan Kontrak.
e. Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari biaya SPK setelah pekerjaan
selesai.
16. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan
pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah Kerangka Acuan Kerja sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat dibantu Pejabat
Peneliti Pelaksanaan Kontrak.
17. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) Pejabat Penandatangan Kontrak mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi
pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memberikan gambar-gambar, Kerangka Acuan Kerja
dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) Pejabat Penandatangan Kontrak menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk
melakukan pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak
ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang
tidak dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka Pejabat Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa
Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan
jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau
mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
18. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui tanggal
penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal penyelesaian
berdasarkan data penunjang. Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan pertimbangan
Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal penyelesaian pekerjaan secara tertulis.
Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah
melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
19. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, Pejabat Penandatangan Kontrak wajib membayar kepada
penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak, dan selanjutnya menjadi hak milik Pejabat Penandatangan Kontrak;
2) biaya langsung demobilisasi personel.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Penandatangan Kontrak atau pihak
penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan
SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme, kecurangan dan/atau
pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan korupsi, kolusi dan/atau
nepotisme dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan
dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak, tidak memulai
pelaksanaan pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam program
mutu serta tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan sebanyak 3
(tiga) kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak;
9) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan
atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh
delapan) hari; dan/atau
10) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk
pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum
dalam SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka dicairkan (apabila
diberikan);
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau
3) penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena Pejabat Penandatangan Kontrak terlibat
penyimpangan prosedur, melakukan korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka Pejabat
Penandatangan Kontrak dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
20. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara
sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan
Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan
permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang
sedang menjadi perselisihan.
21. DENDA
a. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak
termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan atau 1/1000 (satu permil) dari nilai bagian
SPK yang tercantum dalam SPK (tidak termasuk PPN).
b. Pejabat Penandatangan Kontrak mengenakan Denda dengan memotong pembayaran
prestasi pekerjaan Penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual Penyedia.
22. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan
SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Layanan
Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau Pengadilan Negeri.
23. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja Pejabat Penandatangan
Kontrak telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung
maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 52 Telp. (0321) 863502 Fax. (0321) 879316Print 5 x
JOMBANG
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: 939/7627/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022
Paket Pekerjaan: Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Ghofur,S.E
Jabatan : Kabag. Tata Usaha
Alamat : JL. KH.Wahid Hasyim 52
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 939/7626/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022 tanggal 26

September 2022, bersama ini memerintahkan:
Nama perusahaan : CV. PILAR LIMA
Alamat : Perum taman pinang Indah Blok H5 No.5 Lemahputro - SIDOARJO
yang dalam hal ini diwakili oleh : Bannu,S.A
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Paket pengadaan: Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi

2. Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Jombang;
3. Tanggal mulai kerja: 26 September 2022;
4. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
5. Waktu penyelesaian: selama 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 26 Oktober 2022
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu pemil) dari dari nilai SPK atau dari nilai
bagian SPK (tidak termasuk PPN) sesuai ketentuan dalam SPK.
Untuk dan atas nama RSUD Jombang

Pejabat Penandatangan Kontrak
Abdul Ghofur,S.E
Kabag. Tata Usaha
NIP: 19690421 199602 1 002
Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama CV. PILAR LIMA
Bannu,S.A
Direktur
Lampiran : Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK )

Nomor : 939 /7627 / 5.1.02.99.99.9999-051/415.47/ 2022
Print 5 x
NILAI PEKERJAAN
Biaya Langsung Personil Biaya Langsung Non-Personil
No Komponen Biaya Kuantitas Harga Kuantit Harga Total (Rp
Subtotal Subtotal
(Orang / Satuan as Satuan
(Rp) (Rp)
Bulan) (Rp) (Rp)
I. Biaya Langsung Personil 67.500.000
1 Tenaga Ahli
1.1 Team Leader 1 Org/Bln 8.500.000 8.500.000
1.2 Tenaga Ahli Sarpras 3 Org/Bln 6.500.000 19.500.000
1.3 Infrastruktur 1 Org/Bln 6.500.000 6.500.000
Tenaga Ahli Arsitek
2 Tenaga Pendukung
2.1 Surveyor 6Org/Bln 5.000.000 30.000.000
2.2 Administrasi 1Org/Bln 3.000.000 3.000.000
II. Biaya Langsung Non 15.700.000

Personil
1 Biaya kantor
1.1 Alat Tulis Kantor 1 ls 1.490.000 1.490.000
2 Biaya Transportasi dan
operasional
2.1 Sewa kendaraan Roda 2 2 unit 850.000 1.700.000
3 Biaya Survey 1 ls 3.000.000 3.000.000
4 Biaya komunikasi
4.1 Pulsa Telepon 1 unit 1.500.000 1.500.000
5 Biaya Rapat
5.1 Rapat Laporan Pendahuluan I ls 2.000.000 2.000.000
5.2 Rapat Laporan Akhir 1 ls 3.000.000 3.000.000
6 Biaya Pelaporan
6.1 Laporan Pendahuluan 5 buku 150.000 750.000
6.2 Laporan Akhir 5 buku 500.000 2.500.000
6.3 Dokumentasi Flash disk 16 G 1 bh 150.000 150.000
Jumlah 83.200.000
PPn 11% 9.152.000
Jumlah Total /Nilai 92.352.000
Terbilang : Sembilan Puluh Dua Juta Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah
Untuk dan atas nama RSUD Kab. Jombang Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Penandatangan Kontrak CV.PILAR LIMA
Kabag. Tata Usaha Direktur
NIP: 19690421 199602 1 002

JOMBANG Print 5 x
KEGIATAN :
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL
Biaya Jasa Konsultan/Pihak Ketiga
PEKERJAAN
Nomor :027/7628/5.1.02.99.99.9999 – 051 /
PEKERJAAN :
415.47/2022
Penyusunan Dokumen Feasibility Study
Tanggal : 26 Oktober 2022
( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah
Sakit Umum Daerah kabupaten Jombang
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Jombang tanggal 22 Maret 2022 Nomor :188.4/130/415.47/2022, telah melakukan
pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan untuk kegiatan tersebut diatas dengan kesimpulan sebagai
berikut :
NO PEKERJAAN JUMLAH ADA TIDAK ADA KET.
Laporan Penyusunan Dokumen

Feasibility Study ( FS ) Kelayakan
1 Lokasi Relokasi Rumah Sakit 5 buku √
Umum Daerah kabupaten
Jombang
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Jasa

RSUD JOMBANG CV. PILAR LIMA

NIP: 19690421 199602 1 002 Direktur
JOMBANG
Jombang, 26 Oktober 2022

Nomor : 027/7629/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting Direktur RSUD Kab. Jombang
Lamp. : 1 (satu) lembar (Selaku PA)
Hal : Penyerahan Hasil di –
Pengadaan Barang / Jasa Jombang
Sehubungan dengan kegiatan Pekerjaan Penyusunan Dokumen Feasibility Study

( FS ) Kelayakan Lokasi Relokasi Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Jombang,
berdasarkan SPK Nomor : 939/7626/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022 tanggal 26
September 2022, setelah kami lakukan pemeriksaan visual maupun teknis dan kami
menyatakan pekerjaan tersebut sudah selesai 100% dan sudah siap untuk dipergunakan,
maka kami selaku PPK bersama ini menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada PA di
RSUD Kab. Jombang untuk dipergunakan dan dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terimakasih.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

RSUD Kabupaten Jombang
Abdul Ghofur,S.E
NIP. 19690421 199602 1 002

SPK Jasa Penyusunan Dokumen FS Kelayakan Relokasi Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPK Jasa Penyusunan Dokumen FS Kelayakan Relokasi Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PEMILIHAN

Pejabat Pengadaan pada

RUMAH SAKIT DAERAH

Tahun Anggaran: 2022

Kegiatan : Biaya Jasa Konsultan/Pihak Ketiga

Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan

Jombang, 14 September 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan : Biaya Jasa Konsultan/Pihak Ketiga

Penyusunan Dokumen Feasibility Study ( FS ) Kelayakan

Pejabat Pembuat Komitmen

Jombang, 15 September 2022

Sifat : Segera Kepada:

Menunjuk Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA-SKPD) RSUD Kabupaten Jombang Tahun

Biaya Pagu : Rp. 95.000.000,-

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian IKP No. Isian Ketentuan

1.3 Uraian singkat paket pengadaan: Penyusunan Dokumen

1.4 Jenis Kontrak yang digunakan: Waktu Penugasan

1.6 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: RSUD JOMBANG

1.7 Nama Pejabat Pengadaan: Nur fadlilah,S.Sos

1.8 Alamat Pejabat Pengadaan: Jl.KH. Wahid Hasyim No.52

1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat

1.10 Website SPSE : http://lpse.jombangkab.go.id

2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: BLUD

8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran:

11.EVALUASI DAN 11.2.a Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan:

Sesuai dengan perkembangannya rumah sakit selalu melakukan

Agar dalam pekerjaan penyusunan ini didapatkan hasil yang

Konsultansi akan melakukan proses Pekerjaan Jasa Konsultansi

Dalam tahapan Penyusunan / kajian pengembangan dan pengadaan

12. Keluaran Pekerjaan Jasa Konsultansi Penyusunan Sudi Kelayakan

14. Peralatan dan 1. Komputer/ laptop

17. Personel Memiliki personil minimal sbb :

2. Tenaga Ahli Sarpras S1 Teknik Sipil / 1 Org/2 Th.

3. Surveyor D3 2 Org/2 Th.

19. Laporan Laporan Pendahuluan memuat: Laporan Perencanaan berisi Rencana

Laporan harus diserahkan selambat-lambatnya: 7 ( tujuh ) hari kerja sejak

Hal – Hal Lain

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Nomor : 939/7617/5.1.02.99.99.9999 – 051/415.47/2022 Jombang, 16 September 2022

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Pejabat Pengadaan pada RSUD Kab. Jombang

Nur Fadlilah, S.Sos

1. CV.PILAR LIMA Lengkap Lengkap TDK GAGAL

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nur Fadlilah, S.Sos

No. Nama Penyedia Evaluasi Kualifikasi Keterangan

1. CV.PILAR LIMA Memenuhi Syarat TDK GAGAL

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nur Fadlilah, S.Sos

Jombang, 19 September 2022

Sifat : Penting Kepada:

Berdasarkan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor : 939/7619/5.1.02.99.99.9999 –

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Nur Fadlilah, S.Sos

Harga Hasil Koreksi

Harga Penawaran sama

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nur Fadlilah, S.Sos

1. Evaluasi berpedoman pada :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nur Fadlilah, S.Sos