SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/PASANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rendy Mardika

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 06 Maret 1989
Alamat : Simpang Tonang, Jorong Tonang Raya,Nagari Simpang
Tonang,Kec.Dua koto, Kab. Pasaman
Status : Orang tua/ Suami / Istri*)

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Meira Juisa

Tempat/Tanggal Lahir : Air Bangis, 12 Mei 198
Alamat : Simpang Tonang, Jorong Tonang Raya,Nagari Simpang
Tonang,Kec.Dua koto, Kab. Pasaman
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Pasaman Provinsi Sumatera Barat

Untuk mengikuti seleksi menjadi tenaga pengumpul data (enumerator) kegiatan Survei Kesehatan
Indonesia tahun 2023 dan mengikuti seluruh tahapan kegiatannya apabila sudah terpilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Tonang, Juli 2023

Yang menyatakan,
Suami

Rendy Mardika
*)
coret salah satu