Kepada :

Yth. Bapak Kepala kantor kementerian Agama

Kabupaten Tasikmalaya
di-
Singaparna

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : J. HERI HOERULOH, S.Ag.,M.Pd.

NIP : 197610092002121001
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MI Pangeureunan Kecamatan Taraju
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tasikmalaya
Alamat : Kp. Mandalasari RT 003 RW 001 Desa Mandalasari
Kecamatan Puspahiang

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk mengikuti seleksi Panitia Pemilihan
Kecamatan (PPK) Pemilu 2024 dari Kecamatan Puspahiang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas izin yang bapak berikan kami
sampaikan ucapan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Puspahiang, 29 Nopember 2022

Pemohon,

J. HERI HOERULOH, S.Ag.,M.Pd.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : J. HERI HOERULOH, S.Ag.,M.Pd.

NIP : 197610092002121001
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MI Pangeureunan Kecamatan Taraju
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Tasikmalaya
Alamat : Kp. Mandalasari RT 003 RW 001 Desa Mandalasari
Kecamatan Puspahiang

dengan ini menyatakan, apabila lolos seleksi dan ditetapkan sebagai Panitia Pemilihan
Kecamatan (PPK) Pemilu 2024 saya akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya dan tidak
akan menggangu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Agama.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Penyataan,

J. HERI HOERULOH, S.Ag.,M.Pd.