FORMULIR 1

FORMULIR SURVEI PREVALENSI CACINGAN

Provinsi : Y Sekolah : SDN 05 Mekarsari

Kabupaten/Kota : X Kelas : 3
Puskesmas : MekarSari Tanggal Pengumpulan : 5 Feb 2021
Metode Pemeriksaan : Kato Katz

Jenis Jumlah Telur Cacing STH Jumlah Telur x 24 (tpg)

Jumlah Telur Non
No Nama Kelamin Kode Sampel Keterangan
Cg Cc Ct STH Cg Cc Ct
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Made Rahayu P X/12/3/01 0 25 0 0 600 0
2 Dede Saputra L X/12/3/02 0 0 8 0 0 192
3 Sari Dewi P X/12/3/03 10 50 0 240 1200 0
4 Andika Wicara L X/12/3/04 2 5 112 48 120 2688
5 Diah Ayu P X/12/3/05 0 10 15 0 240 360
6 Rudisyah L X/12/3/06 KOSONG

7 Ambarwati P X/12/3/07 0 0 0 0 0 0

Keterangan : 1. Cg : cacing gelang; Cc : cacing cambuk ; Ct : cacing tambang

2. tpg : telur per gram
3. STH : Soil Transmitted Helminth
Mengetahui, Petugas Survei, Petugas Pemeriksa,
 FORMULIR SAMPEL POSITIF HASIL PEMERIKSAAN CACINGAN
FORMULIR 2
SURVEI PREVALENSI CACINGAN

PROVINSI :Y
KABUPATEN/KOTA :X
TAHUN : 2021

Jumlah Telur per gram tinja Intensitas Infeksi

Jenis
(TPG) (Ringan/Sedang/Berat)
No Nama Kelamin Kode Sampel Asal Sekolah Kelas
(L/P) Cg Cc Ct Cg Cc Ct

1 Made Rahayu P X/12/3/01 SDN 05 Mekarsari 3 0 600 0 - ringan -

2 Dede Saputra L X/12/3/02 SDN 05 Mekarsari 3 0 0 192 - - ringan

3 Sari Dewi P X/12/3/03 SDN 05 Mekarsari 3 240 1200 0 ringan sedang -

4 Andika Wicara L X/12/3/04 SDN 05 Mekarsari 3 48 120 2688 ringan ringan sedang

5 Diah Ayu P X/12/3/05 SDN 05 Mekarsari 3 0 240 30 - ringan ringan

Keterangan Y, 7 Februari 2021

Cg : cacing gelang; Cc : cacing cambuk ; Ct : cacing tambang Supervisor Survei,
 FORMULIR 3
FORMULIR REKAPITULASI HASIL SURVEI PREVALENSI CACINGAN

PROVINSI :Y
KABUPATEN/KOTA :X
TAHUN : 2021

JUMLAH SAMPEL POSITIF STH JUMLAH JUMLAH

NO KECAMATAN KELURAHAN/ DESA PUSKESMAS NAMA SEKOLAH SAMPEL CACING CACING CACING SAMPEL SAMPEL KETERANGAN
DIPERIKSA GELANG CAMBUK TAMBANG POSITIF NEGATIF
1 Sukamakmur Kejati Mekarsari SD 05 Mekarsari 21 8 4 3 13 8
2 Maja Sukamaju Maja Mi Darussalam 20 1 1 2 10 10
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL 597 46 26 14 78 519

Kesimpulan : Y, 7 Februari 2021

Prevalensi Cacingan (STH) 13.07 % Mengetahui, Supervisor Survei,
Prevalensi C. gelang 7.71 % Kepala Dinkes Kab/Kota
Prevalensi C. cambuk 4.36 %
Prevalensi C. tambang 2.35 %