PERNYATAAN

TIDAK BERSTATUS SEBAGAI GURU TIDAK TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SULISTIOWATI,S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Batang, 22 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. KTP : 3325016207870001
Alamat : Desa Siwatu Wonotunggal batang
Pendidikan Terakhir : SI - PAUD
Jabatan : Pendidik
Unit Kerja/Sekolah : TK Cindelaras Siwatu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak berstatus sebagai guru tidak tetap yang
honor setiap bulannya sudah dibayarkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
dan/atau menerima tunjangan/tambahanpenghasilan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah atau Anggaran Pemerintah/Pemerintah Provinsi Jawa Tengah . Surat pernyataan ini saya
buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka Verivikasi dan Validasi Calon penerima BOSDA
Personalia Tahun 2022.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang
berlaku.

Batang, 25 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan,

SULISTIOWATI,S.Pd
 PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA/PENGURUS
PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULISTIOWATI,S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Batang, 22 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. KTP : 3325016207870001
Alamat : Desa Siwatu Wonotunggal batang
Pendidikan Terakhir : SI - PAUD
Jabatan : Pendidik
Unit Kerja/Sekolah : TK Cindelaras Siwatu

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik. Surat
pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka Verivikasi dan Validasi Calon
penerima BOSDA Personalia Tahun 2022.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang
berlaku.

Batang, 25 Oktober 2021

Mengetahui,
Kepala TK Cindelaras Yang menyatakan,

SRI MURTYANI,S.Pd.AUD SULISTIOWATI,S.Pd