PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

KECAMATAN LAHEWA
DESA FADOROHILIHAMBAWA
Alamat : Dusun : I (Satu) – Email : kontakfadorohilihambawa@gmail.com Kode Pos : 22853

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140/ /2021/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Fadoro Hilihambawa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara, menerangkan bahwa :

Na ma : NOMELI LASE
NIK : 1204031201080107
Tempat/Tanggal Lahir : Hilihambawa, 22 November 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani/Pekebun
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun IV (Empat) Desa Fadorohilihambawa
Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Fadorohilihambawa Kecamatan Lahewa,
Kabupaten Nias Utara, Provinsi Sumatera Utara, dan yang bersangkutan benar Telah meninggal
dunia.

Demikian Surat Keterangan ini, diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Fadorohilihambawa
Pada tanggal : 19 Juni 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
KECAMATAN LAHEWA
DESA FADOROHILIHAMBAWA
Alamat : Dusun : I (Satu) – Email : kontakfadorohilihambawa@gmail.com Kode Pos : 22853

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140/ /2021/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Fadoro Hilihambawa Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara, menerangkan bahwa :

Na ma : RAFELI GEA
NIK : 1204031201080064
Tempat/Tanggal Lahir : Hilihambawa, 28 Mei 1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani/Pekebun
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun IV (Empat) Desa Fadorohilihambawa
Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Fadorohilihambawa Kecamatan Lahewa,
Kabupaten Nias Utara, Provinsi Sumatera Utara, dan yang bersangkutan benar Telah meninggal
dunia.

Demikian Surat Keterangan ini, diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Fadorohilihambawa
Pada tanggal : 19 Juni 2023