FORMAT LAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS SE-KOTA PALU TAHUN 2022

Nama FKTP : dr. Rahmi Anang

Kab / Kota : Kota Palu
Propinsi Sulawesi Tengah : Sulawesi Tengah
Periode : Januari-Mei

DISTRIBUSI PASIEN RUJUKAN BER

NO NAMA FASYANKES
BALITA ( 0-6 Tahun )

Laki - Laki Perempuan

1 dr. Rahmi Anang

JUMLAH RUJUKAN

DISTRIBUSI PASIEN RUJUKAN BERDASARKAN RUMAH SAKIT RUJUKAN

JUMLAH KASUS RUJUKAN
NO KASUS RUJUKAN
UMUM MATERNAL
1 RSUD UNDATA
2 RSUD MADANI
3 RSU ANUTAPURA
4 RSU BHAYANGKARA
5 RSU SINDHU TRISNO
6 RSU SAMARITAN
7 RSU BUDI AGUNG
8 RSU WOODWARD
9 RSU SIS ALJUFRIE
 10 RSU TADULAKO
11 RSIA TINATAPURA
12 RSIA NASANAPURA
13 RSIA CARE SHE

JUMLAH RUJUKAN

10 DIAGNOSTIK SPESIALISTIK DAN NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING

DIRUJUK KE FKTL ( LANJUTAN )
JUMLAH DIAGNOSTIK
NO DIAGNOSA PENYAKIT
SPESIALISTIK NON SPESIALISTIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH RUJUKAN

JUMLAH RUJUKAN BALIK BERDASARKAN DIAGNOSA

PENYAKIT
JUMLAH RUJUKAN
NO DIAGNOSA PENYAKIT
BALIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH RUJUKAN BALIK

DISTRIBUSI PASIEN RUJUKAN BERDASARKAN STATUS ( JENIS PEMBAYAR

JUMLAH KASUS
STATUS PEMBAYARAN

NO NAMA FASYANKES
BPJS

PBI NON PBI

1 dr. Rahmi Anang

JUMLAH RUJUKAN
-KOTA PALU TAHUN 2022

TRIBUSI PASIEN RUJUKAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN DAN GOLONGAN UMUR

JUMLAH KASUS
GOLONGAN UMUR

KANAK2 ( 6-11 Tahun ) REMAJA ( 12-25 Tahun ) DEWASA ( 26-45 Tahun )

Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Perempuan

RUMAH SAKIT RUJUKAN

AH KASUS RUJUKAN
NEONATAL COVID
N STATUS ( JENIS PEMBAYARAN )

JUMLAH KASUS
STATUS PEMBAYARAN

JAMINAN LAINNYA
UMUM

ASURANSI SWADAYA ( DLL )

LANSIA ( 46-65 Tahun ) MANULA ( 65 Tahun keatas )

Laki - Laki Perempuan Laki - Laki Perempuan