PT 3 Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Pamsimas Tahun 2023

PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT i

PAMSIMAS 2023
KATA PENGANTAR
Sesuai dengan amanat yang tercantum pada RPJMN 2020-2024, Pemerintah Indonesia
menargetkan dapat menyediakan layanan air minum layak bagi seluruh rakyat Indonesia.
Disamping itu, Pemerintah juga dihadapkan pada target pencapaian Sustainable Development
Goals (SDGs) khususnya Goal nomor 6 yaitu penyediaan air minum yang aman dan
berkelanjutan bagi semua pada tahun 2030.
Kegiatan Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat (Pamsimas) yang dilaksanakan sejak
tahun 2008 sampai dengan saat ini, telah berhasil meningkatkan jumlah penduduk perdesaan
dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum melalui pemberdayaan
masyarakat. Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan juga sebagai
penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan Pamsimas juga didukung oleh
pengelola ditingkat pusat, daerah, desa/kelurahan, masyarakat, dan tenaga pendamping
kegiatan Pamsimas.
Pamsimas tahun 2023, merupakan kelanjutan dari pelaksanaan Pamsimas tahun sebelumnya
dan menjadi bagian dari Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Kegiatan ini bertujuan untuk
meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan air minum layak dan berkelanjutan
dengan pendekatan berbasis masyarakat dalam rangka pencapaian target akses air minum
pada tahun 2024.
Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas Tahun 2023 dimaksudkan sebagai panduan
dalam penyelenggaraan kegiatan Pamsimas agar dapat berjalan dengan efektif, baik di tingkat
pemerintah, pemerintah daerah, pemerintah desa/kelurahan dan masyarakat, sehingga tujuan
Pamsimas dapat dicapai dengan baik dan masyarakat dapat menikmati air minum yang layak
secara berkelanjutan.
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT i
2023 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
1.1 Tujuan ................................................................................................................. 1

1.2 Manfaat dan Sasaran ......................................................................................... 1
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ................................................................................ 1
2.1 Lembaga Tingkat Desa/Kelurahan .................................................................... 3

2.1.1 Lembaga Desa/Kelurahan Non Bentukan/Penguatan Pamsimas ........... 3
2.1.2 Lembaga Desa/Kelurahan Bentukan/Penguatan Pamsimas ................... 4
2.2 Tim Pendamping Masyarakat ............................................................................ 7
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ............................................................. 7
2.2.2 Sanitarian .................................................................................................. 8
2.3 Pelaku Lain yang Terkait .................................................................................... 9
3.1 Persiapan Mobilisasi In-Cash dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening

Kelompok Masyarakat ...................................................................................... 11
3.2 Persiapan Dokumen untuk Penyusunan Draft Penetapan Kelompok
Masyarakat Pelaksana Swakelola ................................................................... 11
3.3 Penyusunan Draft Kontrak Swakelola (Surat Perjanjian Kerja Sama)............ 12
3.4 Rapat Koordinasi Provinsi ................................................................................ 12
3.5 Penandatanganan Kontrak Swakelola (Surat Perjanjian Kerja Sama) ........... 13
3.6 Pencairan Dana untuk Pelaksanaan Pekerjaan BPM ..................................... 14
3.7 Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa ......................................................... 15
3.8 Pembuatan dan Pemasangan Papan Nama Kegiatan .................................... 16
4.1 Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat .................................................... 18

4.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat .......................................................................... 19
4.2.1 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................ 21
4.3 Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) .................................. 26
4.3.1 Ketentuan Umum .................................................................................... 26
4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan ............................................................ 30
4.4 Promosi kesehatan ........................................................................................... 40
4.4.1 Ketentuan Umum .................................................................................... 40
4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Kesehatan ................................................. 41
4.5 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Selama Pandemi COVID-19 ................. 45
4.6 Penggunaan Media Komunikasi ...................................................................... 46
PETUNJUK TEKNIS
ii PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
4.7 Rapat Kemajuan Pelaksanaan ......................................................................... 46

4.8 PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR
MINUM (KPSPAM) ........................................................................................... 47
5.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 57

5.2 Prosedur Addendum Kontrak Swakelola.......................................................... 58
6.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 61

6.2 Desa Mundur/Tidak Melanjutkan Kegiatan RKM ............................................. 62
6.3 Uji Coba Sistem ................................................................................................ 63
6.4 Prosedur Penyelesaian Kegiatan ..................................................................... 66
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ............................................................................. 2

Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat ........................................... 22
Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan SPAM......................................................... 31
Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air ................................ 36
Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan ............................................ 43
Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan .......................................................................... 67
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT iii
2023 PAMSIMAS
DAFTAR LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
iv PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
DAFTAR SINGKATAN
AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBDes : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BA : Berita Acara
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
Balai PPW : Balai Prasarana Permukiman Wilayah
BAKPK : Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
BAPPD : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana
BAST : Berita Acara Serah Terima
BPM : Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat
BOP : Biaya Operasional
BPD : Badan Perwakilan Desa
BPK : Badan Pengawas Keuangan
BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
CTPS : Cuci Tangan Pakai Sabun
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah
IPA : Instalasi Pengolahan Air
KIBM : Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
KPSPAM : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum
LP2K : Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
LPD : Laporan Penggunaan Dana
ODP : Orang Dalam Pengawasan
OJT : On the Job Training
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum Berbasis Masyarakat
PDTA : Perlindungan Daerah Tangkapan Air
PDP : Pasien Dalam Pengawasan
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PKP : Perumahan dan Kawasan Permukiman
POB : Prosedur Operasional Baku
POKJA : Kelompok Kerja
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT v
2023 PAMSIMAS
PPAS : Pembangunan, Perumahan, Permukiman Air dan Sanitasi

PPh : Pajak Penghasilan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPN : Pajak Pertambahan Nilai
Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RKP : Rencana Kerja Pemerintah
RPD : Rencana Penggunaan Dana
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
RTL : Rencana Tindak Lanjut
SAM : Sarana Air Minum
SCT : Sarana Cuci Tangan
Satgas : Satuan Tugas
Satker : Satuan Kerja
Satker PPP : Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
SBS : Stop Buang (air besar) Sembarangan
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SNI : Standart Nasional Indonesia
SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum
SR : Sambungan Rumah
TFM : Tim Fasilitator Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
vi PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
PENDAHULUAN
1.1 TUJUAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat disusun untuk

menyediakan panduan bagi penyelenggara Pamsimas termasuk konsultan dan
fasilitator dalam melakukan proses pendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan
kepada seluruh masyarakat di Desa/Kelurahan sasaran kegiatan Pamsimas.
Pelaksanan kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif
dengan tujuan agar terwujud :
1. Kegiatan yang dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan.
2. Kegiatan yang dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai standar dan
fungsi yang dituju.
3. Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta
peningkatan pelayanan kesehatan.
4. Kesetaraan gender, sosial dan inklusif dalam implementasi kegiatan keberlanjutan
pelayanan sarana air minum. Pencegahan serta perlindungan pelaku Kegiatan
Pamsimas atas resiko COVID-19.
1.2 MANFAAT DAN SASARAN
Pada tahap pelaksanaan Pamsimas ditingkat masyarakat, masyarakat adalah

penyelenggara dan penanggungjawab utama. Kelompok Masyarakat bertanggungjawab
untuk menyelenggarakan kegiatan yang telah disusun.
Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi penyelenggara Pamsimas, konsultan
dan fasilitator adalah:
1. Memahami jenis-jenis kegiatan ditingkat masyarakat untuk pemanfaatan dana
BPM Pamsimas;
2. Prosedur pelaksanaan kegiatan dan infrastruktur SPAM dan Promosi Kesehatan;
3. Memahami pencegahan COVID-19 dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas.
1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS
Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat

diperuntukan untuk Kelompok Masyarakat dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM).
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT 1
2023 PAMSIMAS
Secara umum, pengguna dan manfaat pedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah
ini:
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman
Pengguna Manfaat
Tim Pelaksana KIBM Memahami tahapan pelaksanaan kegiatan Pamsimas.

Pengelola Kegiatan (Tim Pelaksana Air 1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan
Minum, Balai PPW, Pokja kegiatan ditingkat masyarakat.
PKP/PPAS/AMPL Provinsi dan OPD 2. Merencanakan pengelolaan kegiatan
Terkait Provinsi, Pokja PKP/PPAS/AMPL 3. Mengendalikan kegiatan termasuk penilaian kinerja
Kabupaten/Kota dan OPD terkait
4. Menyusun evaluasi Pencegahan COVID-19 dalam
Kabupaten/Kota)
pelaksanaan Pamsimas
Konsultan (Pusat, Provinsi dan 1. Menyusun panduan kerja pengendalian mutu
Kabupaten/Kota) pelaksanaan
2. Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan
masyarakat
3. Memantau dan evaluasi proses pendampingan
masyarakat termasuk pelaksanaan Pencegahan COVID-
19 dalam pelaksanaan Kegiatan Pamsimas
Tim Fasilitator Masyarakat Panduan untuk mendampingi masyarakat dan pengendalian
mutu pekerjaan
Kelompok Masyarakat 1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan ditingkat
masyarakat
2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan
3. Memahami Pencegahan COVID-19 dalam pelaksanaan
Pamsimas
Pemerintah 1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan
(Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota) kegiatan ditingkat masyarakat
2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai
dengan panduan.
PETUNJUK TEKNIS
2 PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
PERAN LEMBAGA DAN

TIM PENDAMPING
DALAM PELAKSANAAN
2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA/KELURAHAN
2.1.1 Lembaga Desa/Kelurahan Non Bentukan/Penguatan Pamsimas
2.1.1.1 Pemerintah Desa dan/atau Kelurahan
Peran Pemerintah Desa dan/atau Kelurahan dalam tahap pelaksanaan Pamsimas

antara lain adalah:
1. Pembinaan dan pemantauan kinerja Kelompok Masyarakat termasuk
KPSPAM, pemantauan kualitas pelaksanaan kegiatan (fisik, pengembangan
kapasitas dan perubahan perilaku).
2. Memfasilitasi kontribusi masyarakat sebesar minimal 10% dalam bentuk uang
tunai dan / atau material/tenaga kerja.
3. Memastikan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari APBDesa untuk
pengembangan SPAM dapat direalisasikan sesuai ketentuan Pamsimas.
4. Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana Bantuan Pemerintah
untuk Masyarakat (BPM) dan APBDesa.
5. Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan untuk persiapan pengoperasian SPAM.
6. Pelaksanaan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat melalui kegiatan
Promosi Kesehatan di masyarakat.
7. Dukungan terhadap rencana pengelolaan SPAM dan pengembangannya
(kelembagaan dan tarif).
8. Mensikronkan program dan kegiatan air minum dalam RKM dengan RPJM
Desa dan RKP Desa (serta revisinya) dengan tujuan perbaikan kinerja SPAM
dan pengembangan pelayanan SPAM menuju 100%, serta mendorong
pengelolaan air minum secara berkelanjutan tingkat Desa/Kelurahan.
9. Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum kepada Kepala Daerah dan
Camat.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
2.1.2 Lembaga Desa/Kelurahan Bentukan/Penguatan Pamsimas
2.1.2.1 Kelompok Masyarakat
Kelompok Masyarakat sebagai penyelenggara swakelola Kegiatan IBM Pamsimas

ditetapkan oleh Penanggungjawab Kelompok Masyarakat. Penetapan ini mengacu
pada Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola.
Berdasarkan Peraturan LKPP, penyelenggara swakelola terdiri atas Tim Persiapan,
Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas dengan tugas masing-masing sebagai berikut:
1. Tim Persiapan bertugas untuk mereviu sasaran, rencana kegiatan, jadwal
pelaksanaan, dan rencana biaya.
2. Tim Pelaksana bertugas untuk melaksanakan, mencatat, mengevaluasi, dan
melaporkan secara berkala kemajuan pelaksanaan kegiatan dan penyerapan
anggaran.
3. Tim Pengawas bertugas untuk mengawasi persiapan dan pelaksanaan maupun
administrasi swakelola. Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan/atau Tim
Pengawas dapat berasal/ditambahkan dari unsur Pengelola Pengadaan
Barang/Jasa sesuai dengan kompetensi teknis pekerjaan yang diswakelolakan.
Tugas Kelompok Masyarakat pada tahap pelaksanaan secara rinci sebagai berikut:
A. Ketua Kelompok Masyarakat :
Tugas dan Tanggung Jawab Ketua Kelompok Masyarakat antara lain

1. Memastikan seluruh kegiatan swakelola terlaksana sesuai dengan rencana
kerja kelompok masyarakat yang telah disepakati.
2. Menjamin kegiatan pelaksanaan sesuai dengan usulan masyarakat yang
telah disepakati.
3. Menjamin kualitas pelaksanaan infrastruktur SPAM sesuai dengan
spesifikasi teknis dan ketentuan yang berlaku dan dapat dioperasikan dan
dipelihara oleh masyarakat.
4. Mengajukan pencairan dana kepada Balai PPW untuk pelaksanaan
pekerjaan Kegiatan Pamsimas didampingi oleh Balai PPW.
B. Sekretaris Kelompok Masyarakat
Tugas dan Tanggung Jawab Sekretaris Kelompok Masyarakat antara lain :

1. Membuat catatan rapat kemajuan pelaksanaan Kegiatan Pamsimas tingkat
Desa/Kelurahan.
2. Menyusun Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Kelompok
Masyarakat kepada PPK Air Minum.
C. Bendahara Kelompok Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tugas dan Tanggung Jawab Bendahara Kelompok Masyarakat antara lain.

1. Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat.
2. Bersama Tim Pelaksana membelanjakan/membayar material dan
peralatan untuk konstruksi sarana air minum, pelatihan dan kegiatan
kesehatan berdasarkan dokumentasi yang sah/valid.
3. Menyusun dokumen pencairan dana kepada Balai PPW untuk pelaksanaan
pekerjaan swakelola.
4. Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan
konstruksi maupun pelatihan ditingkat masyarakat sesuai dengan
rekomendasi Kelompok Masyarakat bedasarkan dokumentasi yang
sah/valid.
5. Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan
keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan
yang sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas dan sesuai
dengan batas waktu yang telah ditentukan.
6. Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.
7. Penyiapan bahan untuk pemeriksaan audit.
D. Tim Persiapan
Tugas dan Tanggung Jawab Tim Persiapan antara lain

1. Mereviu rencana pelaksanaan kegiatan Pekerjaan Konstruksi dibantu oleh
pegawai dari instansi penanggung jawab anggaran atau tenaga
ahli/teknis/narasumber yang ditugaskan oleh PPK, meliputi :
a. Persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan
pekerjaan konstruksi; dan/atau
b. Daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure)
pekerjaan konstruksi yang akan dilaksanakan.
2. Merinci jadwal pelaksanaan kegiatan/sub kegiatan/output pekerjaan
konstruksi Kegiatan Pamsimas dengan ketentuan:
a. Menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan
swakelola; dan/atau
b. Menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan
dalam spesifikasi teknis/KAK, termasuk jadwal pengadaan
barang/jasa yang diperlukan.
E. Tim Pelaksanana
Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pelaksana antara lain:

1. Menyusun/reviu RAB Swakelola Pekerjaan Konstruksi. Kegiatan reviu RAB
tersebut meliputi:
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
a. Mereviu detail rencana kebutuhan dan biaya:

• Gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang,
tukang), honor narasumber, dan honor Tim Penyelenggara
Swakelola;
• Biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila
diperlukan); dan/atau
• Biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat,
komunikasi, laporan.
b. Mereviu rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya
bulanan dan/atau biaya mingguan yang tidak melampaui pagu
anggaran yang telah ditetapkan dalam dokumen anggaran;
c. Mereviu rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;
dan/atau
d. Menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan yang dilaksanakan dengan
pengadaan melalui penyedia.
2. Mengajukan RAB Swakelola Pekerjaan Konstruksi kepada PPK.
3. Mengadakan tenaga kerja masyarakat dan meningkatkan kapasitas
keahlian tenaga kerja.
4. Pengadaan bahan dan barang kepada pihak ketiga untuk pekerjaan
infrastruktur.
5. Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk
pembangunan konstruksi sarana air minum masyarakat.
6. Mengorganisir tenaga kerja untuk pelaksanaan konstruksi.
7. Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi.
8. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal dan tahapan pelaksanaan
kegiatan berdasarkan Kontrak Swakelola yang telah disepakati.
9. Mengendalikan pelaksanaan kegiatan di lapangan.
10. Mengadakan rapat kemajuan pelaksanaan kegiatan.
11. Menyiapkan dan menyampaikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan
kepada Ketua Kelompok Masyarakat sebagai bahan laporan kepada PPK
Air Minum. Laporan yang disampaikan adalah :
• Laporan progres pelaksanaan mingguan, bulanan dan laporan akhir.
• Laporan pencapaian indikator kinerja per tahapan pelaksanaan.
F. Tim Pengawas :
Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pengawas antara lain :
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
1. Melaksanakan tugas pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak

persiapan, pelaksanaan dan penyerahan hasil pekerjaan yang meliputi:
a. Verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan.
b. Pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil kegiatan Pamsimas untuk
mengetahui realisasi fisik meliputi:
i. pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
ii. pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana
prasarana/peralatan dan material/bahan; dan
iii. pengawasan pengadaan barang/jasa (jika ada).
c. Pengawasan tertib administrasi keuangan.
2. Melakukan evaluasi kegiatan Pamsimas.
3. Melaporkan dan memberikan rekomendasi kepada pimpinan Kelompok
Masyarakat dan PPK dan Tim Pelaksana untuk segera mengambil tindakan
korektif apabila ditemukan penyimpangan.
2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)
1. Kegiatan pendampingan masyarakat oleh Tim Fasilitator Masyarakat dilakukan

dengan pengaturan sebagai berikut:
a. Tim Fasilitator Masyarakat melakukan tindakan pencegahan penyebaran
COVID-19 di lingkungan tempat tinggal, tempat kerja dan dalam
penyelenggaraan Kegiatan di masyarakat.
b. Tim Fasilitator Masyarakat mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di
tempat kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi
terkait lainnya yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan
COVID–19.
c. Tim Fasilitator Masyarakat yang suspect/probable/confirmed COVID-19
melakukan langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol
COVID–19 dan harus melaporkan kepada atasan langsung serta tidak
masuk ke tempat kerja dan atau melakukan pendampingan masyarakat.
d. Kegiatan pendampingan masyarakat yang mengharuskan ke lapangan
dapat dilakukan dengan tetap menerapkan physical distancing dan tetap
memperhatikan penerapan Tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.
e. Kegiatan pendampingan yang tidak memerlukan pertemuan langsung
dengan masyarakat seperti konfirmasi data, memberikan penjelasan tentang
tata cara program dapat dilakukan menggunakan media komunikasi yang
ada.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
2. Jenis dan peran TFM dalam Kegiatan Pamsimas pada tahap pelaksanaan adalah
sebagai berikut:
a. Menyusun rencana kerja pelaksanaan kegiatan Pamsimas mengacu pada
Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
(KIBM) dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat. Rencana
kerja yang disusun harus disinkronkan dengan Rencana Kerja Balai PPW.
b. Mendampingi penyusunan persyaratan dan administrasi untuk pencairan
dana harus disiapkan.
c. Mendampingi proses pencairan dana BPM dari Balai PPW kepada
Kelompok Masyarakat yang dilakukan melalui rekening Kelompok
Masyarakat.
d. Mendampingi Tim Pelaksana dalam Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur
SPAM sesuai dengan kontrak swakelola.
e. Mendampingi Tim Pengawas dalam pengawasan Pelaksanaan Kegiatan
Infrastruktur SPAM terkait dengan volume, harga satuan, spesifikasi teknis
dan kualitas Infrastruktur.
f. Memfasilitasi dan memberikan bimbingan dalam Pelaksanaan OJT
diselenggarakan oleh Kelompok Masyarakat untuk peningkatan kapasitas
bidang teknik pelaksanaan infrastruktur.
g. Mendampingi Bendahara Kelompok Masyarakat dalam melakukan
pencatatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan
keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan
yang sesuai dengan standar kinerja pembukuan Pamsimas.
h. Bersama dengan Balai PPW/Satker melalui PPK, Ketua Kelompok
Masyarakat, Tim Pelaksana (Kelompok Masyarakat), Tim Pengawas
(Kelompok Masyarakat) dan Pemerintah Desa/Kelurahan melakukan uji
coba sistem.
i. Membantu masyarakat untuk mengembangkan pengetahuan dan
keterampilannya dalam hal teknis dan kelembagaan yang dibutuhkan untuk
melaksanakan kegiatan Pamsimas, serta pengelolaan dan pengoperasian
sarana air minum, dan penerapan tarif/iuran air minum.
2.2.2 Sanitarian
Pada tahap pelaksanaan kegiatan Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara lain
yaitu:
1. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Promosi Kesehatan di Kecamatan/
Desa/Kelurahan.
2. Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh
masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

Promosi Kesehatan di Kecamatan/Desa/Kelurahan.
2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT
Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan Desa/Kelurahan

dilakukan pendampingan terhadap Desa/Kelurahan yang bertujuan untuk meningkatkan
prakarsa, kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan Desa/Kelurahan
secara partisipatif; serta meningkatkan sinergi program pembangunan Desa/Kelurahan
antar sektor. Salah satu pelaku yang memfasilitasi pendampingan Desa/Kelurahan
adalah Pendamping Desa/Kelurahan.
Adapun tugas Pendamping Desa/Kelurahan pada tahap pelaksanaan untuk mendukung

kegiatan Pamsimas adalah Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemerintah Desa
dan lembaga kemasyarakatan Desa/Kelurahan dalam hal pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat Desa/Kelurahan khususnya terkait pengembangan SPAM
dan pembiayaan sambungan rumah (SR).
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
KEGIATAN PERSIAPAN
Kegiatan persiapan yang dimaksud adalah kegiatan yang dilakukan oleh Kelompok
Masyarakat didampingi Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) sejak diterbitkannya SK Penetapan
Desa/Kelurahan Sasaran hingga persiapan pencairan dana BPM dengan diawali Kelompok
Masyarakat menyerahkan RKM kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman.
Ketentuan umum kegiatan persiapan

1. Kegiatan persiapan dapat dilakukan secara tatap muka, metode daring atau melalui
surat menyurat. Jika pertemuan dilakukan dengan tatap muka, maka diterapkan upaya
pencegahan penyebaran COVID - 19.
2. Untuk mencegah penyebaran COVID - 19 karena tidak memungkinkan dilakukan secara
tatap muka maka rapat koordinasi dilakukan dengan metode daring. Metode daring
menggunakan sarana teleconference atau Video Conference dengan memanfaatkan
perangkat komunikasi yang dimiliki oleh Pemerintah Daerah dan Koordinator
Kabupaten/Kota. Apabila metode daring ini tidak dapat dilakukan dikarenakan adanya
kendala perangkat dan jaringan komunikasi, maka dapat digantikan dengan metode
surat menyurat.
3. Upaya pencegahan penyebaran COVID-19 dengan metode tatap muka adalah sebagai
berikut :
• Menggunakan alat pelindung diri minimal memakai masker.
• Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).
• Mencuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah pertemuan.
• Melakukan pengukuran suhu pada setiap peserta. Apabila suhu tubuh ≥
37,3°Celcius, maka dianjurkan segera ke Puskesmas terdekat.
• Pertemuan tatap muka untuk dilakukan di ruang terbuka, jika pertemuan dilakukan
didalam ruangan, peserta harus menjaga jarak serta untuk selalu menjaga kualitas
udara di ruangan dengan mengoptimalkan sirkulasi udara dan sinar matahari.
• Melakukan pembersihan dan disinfeksi untuk meja, kersi dan peralatan yang telah
digunakan tamu/peserta setelah pertemuan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
3.1 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN

REKENING KELOMPOK MASYARAKAT
1. Kelompok Masyarakat akan menerima dana BPM melalui mekanisme transfer

bank, untuk itu Kelompok Masyarakat harus membuka rekening atas nama
Kelompok Masyarakat dengan 3 spesimen yaitu: Ketua Kelompok Masyarakat,
Bendahara dan Koordinator Tim Pelaksana.
2. Konstribusi in-cash harus disetorkan ke dalam rekening Kelompok Masyarakat
3. Dalam rangka persiapan pelaksanaan, beberapa hal yang harus dilakukan oleh
Kelompok Masyarakat didampingi Tim Fasilitator Masyarakat terkait mobilisasi in-
cash dan in-kind adalah sebagai berikut :
⚫ Kontribusi in cash :
❑ Melakukan pengecekan terhadap jumlah kontribusi in cash yang sudah
terkumpul.
❑ Melakukan pengumpulan kontribusi in cash sesuai data yang sudah
dibuat sebelumnya (daftar kesanggupan in cash).
⚫ Kontribusi in kind :
❑ Meninjau kembali dan menyusunan ulang jadwal serta pembagian
kerja masyarakat dalam pembangunan fisik.
❑ Penyepakatan jadwal dan pembagian kerja masyarakat dalam
pembangunan fisik.
3.2 PERSIAPAN DOKUMEN UNTUK PENYUSUNAN DRAFT PENETAPAN

KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA SWAKELOLA
1. Kelompok Masyarakat menyampaikan surat pernyataan kesediaan sebagai

pelaksana Swakelola kepada PPK Air Minum melalui Koordinator Kabupaten/Kota.
2. Koordinator Kabupaten/Kota menyusun Daftar Penerima BPM berdasarkan Surat
Pengukuhan dari Pemerintah Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kepala
Desa/Lurah atau Notaris atau pejabat berwenang lainnya dan Rekening Kelompok
Masyarakat yang dikirimkan oleh TFM secara langsung atau melalui media
elektronik (foto atau email). Selanjutnya Daftar Penerima BPM tersebut dikirimkan
kepada Koordinator Provinsi.
3. Berdasarkan Daftar Penerima BPM yang dibuat oleh Koordinator Kabupaten/Kota,
Koordinator Provinsi menyusun Penetapan Kelompok Masyarakat sebagai
pelaksana swakelola dengan Draft SK Penerima BPM dan menyampaikan kepada
PPK Air Minum untuk disahkan.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
3.3 PENYUSUNAN DRAFT KONTRAK SWAKELOLA (SURAT PERJANJIAN

KERJA SAMA)
Berdasarkan draft SK Penerima BPM dan dokumen RKM:

1. Tim Koordinator Kabupaten/Kota menyiapkan Berkas Kontrak Swakelola, yang
sekurang-kurangnya memuat:
a. Hak dan Kewajiban kedua belah pihak
b. Jumlah bantuan yang diberikan
c. Tatacara dan syarat penyaluran
d. Jenis kegiatan
e. Pernyataan kesanggupan Kelompok Masyarakat untuk menggunakan
bantuan sesuai RKM
f. Pernyataan kesanggupan Kelompok Masyarakat untuk menyetorkan sisa
dana yang tidak digunakan ke kas negara
g. Total waktu penyelesaian kegiatan tidak boleh melebihi dari 120 hari
kalender
h. Sanksi
i. Penyampaian laporan pertanggungjawaban bantuan kepada PPK setelah
pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran
2. Koordinator Provinsi melakukan verifikasi terhadap draft Kontrak Swakelola yang
diajukan oleh kabupaten/kota.
3. Apabila berdasarkan verifikasi terdapat hal yang perlu diperbaiki maka Tim
Koordinator Kabupaten/Kota akan menyesuaikannya sampai dokumen tersebut
benar. Format Kontrak Swakelola dapat dilihat pada Lampiran.
3.4 RAPAT KOORDINASI PROVINSI
Balai PPW menyampaikan undangan kepada Kelompok Masyarakat untuk menghadiri

Rapat koordinasi Provinsi tentang kesediaan melaksanakan swakelola, dengan agenda
rapat sebagai berikut:
1. Pernyataan kesediaan Kelompok Masyarakat sebagai pelaksana swakelola.
2. Penetapan Kelompok Masyarakat sebagai pelaksana swakelola melalui SK
Penerima BPM.
3. Penandatangan Kontrak Kerja Balai PPW dengan Kelompok Masyarakat dalam
bentuk Kontrak Swakelola.
4. Peserta rapat koordinasi provinsi terdiri dari Kelompok Masyarakat, Tim Fasilitator
Masyarakat, Koordinator Kabupaten/Kota dan Provinsi, OPD terkait/Pokja
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
PKP/PPAS/AMPL Provinsi dan OPD terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL

Kabupaten/kota.
5. Pelaksanaan Rapat Koordinasi Provinsi dapat dilaksanakan dengan metode tatap
muka atau daring.
Dokumen yang perlu dibawa oleh Kelompok Masyarakat pada saat rapat koordinasi
provinsi adalah :
1. Buku Rekening Kelompok Masyarakat pada Bank terdekat dengan
Desa/Kelurahan sasaran.
2. Surat pernyataan kesediaan sebagai pelaksana Swakelola.
3. Rencana kontribusi masyarakat (Pengumpulan dana In cash dan atau rencana
kontribusi In kind (tenaga kerja, material lokal).
4. Daftar Pemaketan untuk kegiatan pengadaan barang/jasa.
5. Daftar Toko/Supplier kabupaten/provinsi yang terkait dengan kebutuhan
pembangunan SPAM berdasarkan daftar yang diterbitkan oleh Dinas
Perdagangan Kabupaten/Kota/Provinsi setempat.
6. Konfirmasi ketersediaan APBDes untuk pengembangan SPAM dan pembiayaan
sambungan rumah (SR).
3.5 PENANDATANGANAN KONTRAK SWAKELOLA (SURAT PERJANJIAN

KERJA SAMA)
Koordinator Provinsi melakukan verifikasi terhadap Draft Kontrak Swakelola yang

sampaikan oleh Koordinator Kabupaten/Kota. Draft Kontrak Swakelola yang telah
diverifikasi oleh Koordinator Provinsi, kemudian disampaikan kepada PPK Air Minum
untuk diperiksa dan dibuat dokumen finalnya. Kontrak Swakelola dibuat dua rangkap
untuk selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Kelompok Masyarakat dan PPK Air Minum.
1. Penandatangan Kontrak Swakelola BPM APBN dilaksanakan antara Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum dengan Ketua Kelompok Masyarakat dan
disahkan oleh Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai
PPW masing-masing provinsi/wilayah lokasi Pamsimas.
2. Sebelum dilakukan penandatangan Kontrak Swakelola, PPK Air Minum
menjelaskan secara rinci isi Kontrak Swakelola dan Kelompok Masyarakat
mengajukan pertanyaan-pertanyaan terhadap isi Kontrak Swakelola yang belum
dipahami. Hal ini penting agar terjadi kesamaan pemahaman tentang isi Kontrak
Swakelola sehingga dapat meminimalkan terjadinya kesalahan dalam
pelaksanaan yang melanggar isi perjanjian kerja sama.
3. Kelompok Masyarakat harus membawa Dokumen asli Kontrak Swakelola yang
sudah ditandatangani oleh semua pihak (PPK Air Minum dan Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Balai PPW). Oleh sebab itu Kelompok
Masyarakat harus memastikan dokumen Kontrak Swakelola yang ditandatangi
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
dibuat minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak yang melakukan

perjanjian kerja sama (PPK Air Minum dan Kelompok Masyarakat) mendapatkan
masing-masing satu dokumen Kontrak Swakelola yang sama isinya dan telah di
tandatangi.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penandatangan Kontrak Swakelola dalam masa
pandemi COVID-19 adalah sebagai berikut:
⚫ Sebelum ditandatangani oleh PPK Air Minum dan Ketua Kelompok Masyarakat,
isi Kontrak Swakelola harus dipahami secara lengkap oleh Kelompok Masyarakat.
Penjelasan isi Kontrak Swakelola dapat dilakukan secara langsung oleh PPK Air
Minum melalui telepon atau video call (bila memungkinkan) secara langsung
dengan Kelompok Masyarakat atau melalui TFM.
⚫ Pihak Ketua Kelompok Masyarakat setelah memahami isi Kontrak Swakelola
dapat melakukan penandatanganan Kontrak Swakelola terlebih dahulu. Kegiatan
penandatangan oleh Ketua Kelompok Masyarakat dapat disaksikan secara
langsung oleh PPK Air Minum melalui video call (yang difasilitasi oleh Tim
Fasilitator Masyarakat) atau dibuatkan dokumentasi foto yang dikirim oleh TFM.
Dokumen yang sudah ditandatangani oleh Ketua Kelompok Masyarakat,
dikirimkan oleh Koordinator Kabupaten/Kota kepada Koordinator Provinsi untuk
ditindaklanjuti dengan penandatanganan oleh PPK Air Minum dan Kasatker
Pelaksanaan.
⚫ Setelah Kontrak Swakelola ditandatangani, maka satu rangkap dikirimkan kembali
oleh Koordinator Provinsi kepada Koordinator Kabupaten/Kota untuk diserahkan
kepada Kelompok Masyarakat.
3.6 PENCAIRAN DANA UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN BPM
Dana Bantuan Pemerintah pada kegiatan Pamsimas bersumber dari APBN yang
dialokasikan pada DIPA Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman di Balai
Prasarana Permukiman Wilayah.
Adapun bantuan pemerintah yang diberikan kepada masyarakat melalui Kelompok

Masyarakat adalah dalam bentuk uang. Dana bantuan akan disalurkan dengan
mekanisme transfer.
Alokasi anggaran bantuan pemerintah pada kegiatan Pamsimas adalah sebesar rata-
rata Rp.400.000.000,- (empat ratus juta rupiah) per Desa/Kelurahan.
Persyaratan dan administrasi untuk pencairan dana harus disiapkan terlebih dahulu.
Persiapan ini didampingi oleh Balai PPW yang difasilitasi oleh Fasilitator. Setelah
persyaratan pencairan dipenuhi maka Balai PPW mencairkan dana kepada Kelompok
Masyarakat. Pencairan dana ini mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 132/PMK.05/2021 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran

Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga.
Penjelasan detail penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM)

tercantum dalam Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk
Masyarakat (BPM)
3.7 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
Proses pengadaan barang dan jasa dilakukan oleh Tim Pelaksana Kelompok
Masyarakat. Terdapat tiga kegiatan utama untuk persiapan pengadaan barang dan jasa
tingkat masyarakat yaitu : (i) menyiapkan daftar barang jasa dan pekerjaan (BoQ) yang
akan diadakan, (ii) menyusun pemaketan dan rencana pengadaan serta (iii) melakukan
pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan
jasa.
1. Menyiapkan pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM :
⚫ Dilaksanakan oleh Tim Pelaksana dan didampingi oleh Tim Fasilitator
Masyarakat.
⚫ Pemaketan disusun berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa
dalam RKM, selanjutnya dibuat rencana pengadaan dan pengumuman
pengadaan dengan mencantumkan data paket-paket pengadaan,
volume/unit pengadaan, jadwal pengadaan, dll.
⚫ Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan
pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan
Desa/Kelurahan (kantor Desa/Kelurahan/balai Desa/Kelurahan, poskamling,
tempat ibadah, sekretariat Kelompok Masyarakat, dll).
2. Melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana
pengadaan barang dan jasa :
⚫ Pertemuan dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang
rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip
keterbukaan).
⚫ Pertemuan dapat dilakukan dalam beberapa kali kegiatan dengan tujuan:
❑ Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara
lengkap tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana,
proses dan perkembangannya).
❑ Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin
menyumbangkan barang/jasa secara sukarela.
❑ Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam
pengadaan barang/jasa.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
3. Melakukan proses pengadaan barang dan jasa :

⚫ Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan
diundang mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar
toko/supplier yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan
Kabupaten/Kota/Provinsi atau Kecamatan atau Pemerintah Desa/Kelurahan
setempat) yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi minimal
3 (tiga) toko/penyedia barang/jasa.
⚫ Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan penawaran untuk
toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang.
⚫ Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon
pemenang pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawabkan
kepada masyarakat yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, Kelompok
Masyarakat, Kepala Desa/Kelurahan/Lurah didampingi Tim Fasilitator
Masyarakat.
Apabila ada pengadaan barang/jasa dalam kontrak maka dilakukan dengan mekanisme
musyawarah dalam penentuan pihak penyedia barang/jasa. Musyawarah ini
dimaksudkan agar tercipta transparansi. Dalam pengadaan barang/jasa ini dapat
dilakukan dengan pengadaan langsung untuk pengadaan barang/pekerjaan konstruksi
yang bernilai paling banyak Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sebagaimana
diatur dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang perubahan atas peraturan
presiden nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/JasaPemerintah.
Penjelasan detail Pengadaan Barang/Jasa tercantum dalam

Petunjuk Teknis Pengadaan Barang/Jasa Tingkat Masyarakat
3.8 PEMBUATAN DAN PEMASANGAN PAPAN NAMA KEGIATAN
Sebelum kegiatan fisik dimulai, Kelompok Masyarakat harus membuat dan memasang
papan nama kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Papan nama kegiatan ditempatkan pada tempat dilokasi pembangunan SPAM.
2. Papan nama kegiatan harus dibuat dengan ukuran yang dapat dibaca dan dilihat
jelas.
3. Papan nama ini dimaksudkan untuk memberikan informasi dan transparansi
kegiatan Pamsimas serta wajib terpasang selama kegiatan pembangunan
prasarana berlangsung.
4. Informasi yang perlu tercantum dalam Papan Nama Kegiatan ini sekurang-
kurangnya mencakup:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
a. Wilayah administratif kegiatan (desa/kelurahan, kecamatan dan

kabupaten/kota).
b. Nama Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan sasaran.
c. Jenis/Nama Kegiatan.
d. Volume Kegiatan.
e. Biaya Kegiatan (APBN, Swadaya dan Total).
f. Waktu pelaksanaan.
g. Lokasi kegiatan.
h. Nomor Telpon Pengaduan dan Website Kegiatan IBM.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
KEGIATAN
PELAKSANAAN TINGKAT
MASYARAKAT
4.1 PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
Pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari RKM

yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan Kontrak
Swakelola antara PPK Air Minum dengan Ketua Kelompok Masyarakat dan di sahkan
oleh Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman.
Dalam pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan yang
dapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya (1) Pelatihan
Tingkat Masyarakat (2) Pembangunan SPAM; (3) Kegiatan Promosi Kesehatan dan (4)
Biaya Operasional Kelompok Masyarakat. Penanggung jawab utama kegiatan
pelaksanaan ditingkat masyarakat adalah Kelompok Masyarakat sebagai
penyelenggara kegiatan, secara teknis kegiatan dilaksanakan oleh Tim Pelaksana.
Kelompok Masyarakat memastikan dan mendorong partisipasi perempuan dan
masyarakat rentan lainnya (termasuk penyandang disabilitas) dalam setiap kegiatan
pelatihan, dan minimal 30% partisipasi perempuan.
Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh Tim Fasilitator Masyarakat

(TFM). Koordinator Kabupaten/Kota memiliki peran yang sangat penting dalam
memastikan pencapaian jumlah target penerima manfaat dan memberikan dukungan
teknis terhadap pelaksanaan program ditingkat Desa/Kelurahan untuk dapat
dilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat
dipertanggungjawabkan, seperti: (1) pengawasan terhadap pendampingan masyarakat
(2) pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan ditingkat masyarakat (kegiatan promosi
kesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi), dan (3) pengawasan terhadap
pelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan serta gender.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
4.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT
Pelaksana kegiatan tingkat masyarakat yaitu Masyarakat dan Tenaga Kerja tidak
diharuskan memiliki keahlian. Oleh karena itu, pelaksana kegiatan harus ditingkatkan
kapasitasnya agar dapat melaksanakan seluruh kegiatan dalam RKM. Metoda yang
dilakukan adalah dengan Praktek Kerja Lapangan atau on the job training (OJT)
dan/atau Pelatihan. Pelaksanaan OJT dan/atau Pelatihan diselenggarakan oleh
Kelompok Masyarakat yang difasilitasi/ dibimbing oleh Fasilitator Masyarakat.
Ketentuan Umum Peningkatan Kapasitas :

1. Peningkatan Kapasitas dilakukan dengan memperhatikan tindakan pencegahan
penyebaran COVID-19 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Kegiatan pelaksanaan dapat dilakukan secara tatap muka, metode daring
atau melalui surat menyurat. Jika pertemuan dilakukan dengan tatap muka,
maka diterapkan upaya pencegahan penyebaran COVID - 19.
b. Untuk mencegah penyebaran COVID - 19 karena tidak memungkinkan
dilakukan secara tatap muka maka rapat koordinasi di kabupaten/kota
dilakukan dengan metode daring. Metode daring menggunakan sarana
teleconference atau Video Conference dengan memanfaatkan perangkat
komunikasi yang dimiliki oleh Pemerintah Daerah dan Koordinator
Kabupaten/Kota.
c. Upaya pencegahan penyebaran COVID-19 dengan metode tatap muka
adalah sebagai berikut :
⚫ Menggunakan alat pelindung diri minimal memakai masker.
⚫ Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).
⚫ Mencuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah pertemuan.
⚫ Melakukan pengukuran suhu pada setiap peserta. Apabila suhu tubuh
≥ 37,3°Celcius, maka dianjurkan segera ke Puskesmas terdekat dan
melakukan isolasi mandiri.
⚫ Pertemuan tatap muka untuk dilakukan di ruang terbuka, jika
pertemuan dilakukan didalam ruangan, untuk selalu menjaga kualitas
udara di ruangan dengan mengoptimalkan sirkulasi udara dan sinar
matahari.
⚫ Melakukan pembersihan dan disinfeksi untuk meja, kersi dan peralatan
yang telah digunakan tamu/peserta setelah pertemuan.
⚫ Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan monitoring mandiri
terhadap kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas
bila menunjukkan gejala flu/batuk/ pilek dan demam.
2. Peningkatan Kapasitas Desa/Kelurahan sasaran dimaksudkan untuk merubah
perilaku dan kemampuan masyarakat dengan cara meningkatkan pengetahuan,
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan masyarakat terkait dengan tujuan

Pamsimas.
3. Kegiatan Peningkatan Kapasitas, terdiri dari dua jenis, yaitu: (i) pelatihan
peningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan perencanaan,
dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan masyarakat dalam
melakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum dan kegiatan kesehatan.
4. Kegiatan Peningkatan kapasitas meliputi Pelatihan Teknik Konstruksi SPAM,
Pelatihan Administrasi dan Pembukuan, Pelatihan Promosi Kesehatan, dan
Pelatihan Operasional dan Pemeliharaan.
5. Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jika
memungkinkan) dengan difasilitasi oleh OPD terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL
Kabupaten/Kota. Sebagai contoh pelatihan materi teknik disampaikan oleh Dinas
PU dan pelatihan materi kesehatan oleh Dinas Kesehatan.
6. Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan, yaitu
ada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan antara
jumlah laki-laki dan perempuan (minimal 30% dari total peserta).
7. Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan, sebagai
contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan
pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karena waktu
pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan lainnya.
Adapun jenis Pelatihan tingkat masyarakat adalah :

1. Pelatihan Teknis Konstruksi SAM :
• Pelaksanaan dan Pengawasan konstruksi Sarana Air Minum
• Pemasangan dan penyambungan pipa
• Pelaksanaan dan pengawasan konstruksi sumur bor
• Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.
2. Pelatihan Adm Keuangan dan Pembukuan
• Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat Tahun 2023
• Persiapan Pencairan Dana BPM
• Persyaratan, Mekanisme dan Tata Cara Pencairan Dana BPM
• Jenis Pembukuan dan Pelaporan Keuangan BPM oleh Kelompok Masyarakat
• Pembelajaran, Temuan dan rekomendasi perbaikan
• Pengendalian Pertanggungjawaban Keuangan BPM
• Format Berkas Pencairan dan Pembukuan
3. Pelatihan Promosi Kesehatan
• Penyakit Berbasis Air dan Lingkungan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
• Strategi Percepatan Stop BABS

• Kampanye Perubahan Perilaku CTPS
• Pengelolaan Air Minum Rumah Tangga
• Monev Stop BABS dan CTPS
• Peran Kader dalam Pengawasan Kualitas Air
4. Pelatihan Operasi dan Pemeliharaan
• Keberlanjutan Sarana Air Minum
• Operasi dan Pemeliharaan SAM
• Perhitungan dan Peneraoan Iuran
4.2.1 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat
Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat
No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku
Kegiatan Persiapan
1 Penyusunan rencana pelaksanaan pelatihan yang meliputi :
a. Kelompok Menentukan waktu yang tepat Kelompok Masyarakat dibantu TFM mereview kembali Kesepakatan waktu dan Kelompok Masyarakat dan
Masyarakat dan lokasi pelatihan yang sesuai jadwal pelaksanaan pelatihan yang tertuang dalam RKM tempat pelatihan TFM
memastikan waktu sehingga dapat dihadiri oleh dan disesuaikan dengan kondisi pasca RKM disetujui
dan tempat semua perwakilan masyarakat untuk kemudian menjadwal ulang kegiatan pelatihan. Hal
pelatihan yang telah ditentukan penting yang perlu diperhatikan dalam mereview jadwal
sebelumnya. adalah: waktu kesibukan masyarakat yang berbeda-beda
(laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).
b. Kelompok Memastikan semua orang yang Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah Seluruh peserta pelatihan Kelompok Masyarakat
Masyarakat sudah diitentukan untuk disebar sebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan mendapat undangan dan
membuat mengikuti pelatihan mendapat masyarakat yang akan ikut dalam pelatihan serta adanya kepastian
undangan informasi jadwal pelatihan (waktu kepastian kehadiran dalam pelatihan kehadiran
pelatihan dan lokasi pelatihan)
c. Membuat materi Memastikan modul/materi TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi : materi pelatihan TFM dan Koordinator
pelatihan pelatihan yang akan diberikan 1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan Kabupaten/Kota
kepada masyarakat sudah siap, 2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan
termasuk bahan bacaan yang
3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik
akan dibagikan.
pembelajaran
4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan
kondisi lokal
2. Kelompok Masyarakat Memastikan semua alat tulis dan Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknik Alat tulis dan alat bantu Kelompok Masyarakat dan
menyiapkan alat tulis alat bantu yang diperlukan sudah pembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini pelatihan, serta TFM
dan alat bantu siap sehingga pelatihan dapat sangat penting untuk menjaga kelancaran proses konsumsi. Rencana biaya
lainnya, termasuk berjalan dengan lancar. pelatihan yang dibutuhkan sudah
konsumsi harus tersedia disini
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

Kegiatan Pelaksanaan
1. Pembukaan Pelatihan Peserta mendapatkan arahan Pembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan Pelatihan dibuka secara Pejabat setempat
dari pejabat Pamsimas tujuan dari pelatihan serta menguraikan mengenai resmi
harapan yang akan dicapai oleh masyarakat dalam
pelatihan ini. Materi yang akan disampaikan dalam
pembukaan sebaiknya disiapkan dengan baik.
2. Orientasi pelatihan : 1. Mencairkan suasana antara Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah Suasana menjadi cair, TFM
1. Perkenalan peserta dengan tim pelatih permainan sehingga tercipta suasana pelatihan yang cair adanya kontrak belajar
2. Penjelasan Alur 2. Peserta mengetahui alur dan tidak kaku. Memilih ketua kelas dari peserta untuk yang disepakati peserta.
dan Tujuan pelatihan dan materi yang membantu dalam berproses selama pelaksanaan Peserta paham dan jelas
pelatihan akan didiskusikan pelatihan. Alur pelatihan menjelaskan secara sistematik kemana arah dan tujuan
3. Adanya kesepakatan yang urutan/tahapan pelatihan termasuk tujuan dari masing- dari pelatihan
3. Kontrak Belajar
dipatuhi bersama dalam masing tahapan tersebut
proses belajar
3. Menyampaikan materi Meningkatkan pengetahuan dan Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing jenis Pemahaman dan TFM/Koordinator
pelatihan sesuai pemahaman peserta terhadap pelatihan meliputi : pengetahuan peserta Kabupaten/Kota/Narasumber
metode dan media materi. 1. Administrasi dan Keuangan meningkat sehingga
yang telah a. Pengelolaan keuangan dan pembukuan dapat melaksanakan
direncanakan kegiatan dengan baik
b. Pelaporan keuangan
c. Administrasi proyek
2. Pelatihan Teknis Konstruksi SPAM
a. Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum yang
akan dibangun sesuai dengan yang direncanakan
dalam RKM (termasuk finishing, pengenalan
accessories pipa, pemasangan pipa) Membaca
gambar detail dan RAB sarana yang akan dibangun
sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
b. Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang

telah memperhatikan kebutuhan penyandang
disabilitas (Desa/Kelurahan universal).
c. Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan
pengolahan air (bila di Desa/Kelurahan membangun
sarana tersebut).
d. Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM
menggunakan pompa).
e. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.
f. Pembuatan laporan kemajuan kegiatan.
g. Strategi Peningkatan Keterlibatan Masyarakat
Disabilitas Pada Kegiatan Pamsimas
h. Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam
mengakses sarana air bersih
3. Pelatihan Promosi Kesehatan
a. Perubahan Perilaku Kesehatan sebagai upaya
mendukung penurunan resiko stunting
⚫ Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS
⚫ CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat
⚫ Monitoring PHBS dan CTPS (pemutakhiran peta
sanitasi)
⚫ Pengamanan Air Minum Rumah Tangga
b. Pengawasan Kualitas Air Minum Aman
4. Pelatihan Operasi dan Pemeliharaan
a. Administrasi Keuangan
⚫ Pengelolaan keuangan dan pembukuan
⚫ Pelatihan pembuatan laporan akhir
b. Pengelolaan SPAM
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

⚫ Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)
⚫ Operasi dan pemeliharaan SPAM
⚫ Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAM
Pemeriksaan kualitas air pra dan pasca konstruksi
4. Melakukan praktek Meningkatkan ketrampilan Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atau Ketrampilan peserta TFM
terhadap materi yang peserta terhadap materi yang secara on the job training di waktu yang terpisah (setelah meningkat sehingga
disampaikan (jika telah diberikan pelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, dapat dapat melaksanakan
memungkinkan) dilakukan pada saat proses pembangunan fisik SPAM kegiatan dengan baik
memasuki tahap pemasangan pipa.
5. Merangkum hasil Peserta pelatihan mendapatkan Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari seluruh Peserta lebih paham TFM
pelatihan dan kesimpulan dari materi yang telah materi dan kaitannya dengan tugas yang akan dilakukan maksud dan tujuan dari
manfaatnya dalam disampaikan dan hubungannya oleh masyarakat. pelatihan
tugas dengan tugas yang akan
dilakukan
6. Mengagendakan Masyarakat dapat membuat dan Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan-kegiatan Rencana Tindak Lanjut Peserta Pelatihan didamping
kesepakatan tindak menyepakati rencana tindak yang akan dilakukan masyarakat terkait dengan (RTL) TFM
lanjut dari pelatihan lanjut pasca pelatihan pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan dalam
RKM
7. Kelompok Masyarakat Memberikan laporan kepada Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam Laporan kegiatan Kelompok Masyarakat
dibantu oleh TFM masyarakat tentang pelaksanaan pelatihan, peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan bersama TFM
membuat pelaporan pelatihan. serta rencana tindak lanjut.
kegiatan
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
4.3 PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)
4.3.1 Ketentuan Umum
Pekerjaan Konstruksi merupakan serangkaian pekerjaan pembangunan/fisik untuk

mewujudkan bangunan yang direncanakan, termasuk juga kegiatan-kegiatan
penanganan dampak lingkungan/mitigasi yang bersifat konstruksi yang telah
direncanakan. Pelaksanaan konstruksi harus mengacu pada gambar teknis, spesifikasi
teknis, jadwal pelaksanaan rencana anggaran biaya, analisis harga satuan dan
dokumen pelaksanaan kegiatan.
A. Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)

1. Pelaksanaan kegiatan pembangunan SPAM merupakan kelanjutan dari
tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat
(RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan Tim
Pelaksana dalam rangka untuk mewujudkan sarana air minum di masyarakat
yang dibutuhkan sesuai perencanaan.
2. Pelaksanaan kegiatan pembangunan SPAM harus sesuai dengan spesifikasi
(persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang dibangun mempunyai
kualitas (aman, kuat, dan tahan lama), serta telah memperhatikan kebutuhan
penyandang disabilitas.
3. Perijinan pemanfaatan sumber air tanah (pengeboran) mengacu pada
peraturan yang berlaku.
4. Jenis pekerjaan dalam pekerjaan konstruksi terdiri dari:
a. pekerjaan sipil
b. pekerjaan perpipaan
c. pekerjaan mekanikal
d. pekerjaan elektrikal.
5. Jadwal pengadaan bahan, mobilisasi peralatan, termasuk papan
pengumuman proyek, rambu-rambu pengamanan/peringatan, peralatan K3
dan mobilisasi personil.
6. SPAM yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu: kualitas,
kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan.
7. SPAM yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai 100%
masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air dan jaringan layanan.
Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepada masyarakat
dilaksanakan menggunakan SR, yang harus dikawal sejak pelaksanaan
pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saat pelaksanaan uji coba sistem
harus sama dengan yang direncanakan dalam dokumen RKM.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
8. Hasil yang dicapai dalam pembangunan SPAM berupa bangunan harus

berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis, bermanfaat sesuai umur rencana
bangunan, mudah dalam operasi dan pemeliharaan oleh warga sehingga
dapat berkesinambungan. Penempatan sarana SPAM di masyarakat harus
mudah diakses oleh masyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana.
9. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan konstruksi ditingkat Desa/Kelurahan
dilaksanakan oleh masyarakat. Pembangunan konstruksi sarana oleh
masyarakat dengan kontribusi masyarakat baik dalam bentuk uang tunai (in-
cash) maupun kontribusi tenaga kerja dan material (in-kind) yang mendukung
pelaksanan kegiatan konstruksi, dan lain-lain. Kontribusi berupa material (in-
kind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis yang dipersyaratkan.
Tenaga inti dalam pelaksanaan (antara lain misal tukang kayu, tukang batu,
tukang pasang pipa) dipilih dari masyarakat setempat dan bila ada bagian
pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan, maka
dapat mencari tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (artinya daerah/lokasi
di Kecamatan, Kabupaten/Kota dsb).
Sedangkan untuk in-kind berupa tenaga kerja, diperlukan pengelompokan
tenaga kerja (jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan, dengan menyebutkan
nama, alamat pekerja dan jadwal pelaksanaan in-kind) berdasarkan jenis
pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S). Sehingga kebutuhan
in-kind tenaga kerja dapat terealisasi sesuai dengan yang direncanakan.
Pelaksanaan pengamanan lingkungan pada tahap kegiatan kontruksi, dengan
memastikan sarana yang terbangun tidak menimbulkan dampak negatif
terhadap lingkungan, antara lain melaksanakan kegiatan pengamanan
lingkungan yang dibutuhkan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.
10. Pelaksanaan konstruksi dilakukan masyarakat dengan pendampingan oleh
Tim Fasilitator Masyarakat dan pengawasan secara rutin oleh Koordinator
Kabupaten/Kota.
11. Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan konstruksi yang dilakukan oleh Kelompok Masyarakat serta
memberikan dukungan terhadap permasalahan yang terjadi selama
pelaksanaan konstruksi berlangsung.
12. Terkait dengan Pembangunan SPAM dilakukan tindakan pencegahan
penyebaran COVID-19. Hal ini dimaksudkan untuk mewujudkan keselamatan
dan kesehatan kerja, keselamatan publik, dan perlindungan lingkungan di
setiap tahapan pelaksanaan pembangunan sarana Pamsimas yang meliputi:
a. Identifikasi Potensi Bahaya COVID-19 di Lokasi Kegiatan.
⚫ Identifikasi potensi risiko lokasi pembangunan SPAM
terhadap pusat penyebaran COVID-19 di daerah yang
bersangkutan.
⚫ Identifikasi anggota Kelompok Masyarakat, Tim Pelaksana,
dan masyarakat yang terdampak (positif dan/ atau berstatus
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Pasien Dalam Pengawasan (PDP)/Reaktif) agar tidak

dilibatkan dalam pelaksanaan pembangunan.
⚫ Identifikasi kesesuaian fasilitas kesehatan di lokasi kegiatan
dengan tindakan pencegahan COVID-19 yang dikeluarkan
oleh Pemerintah dan atau Pemerintah Daerah.
⚫ Identifikasi rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembangunan SPAM.
i. Dalam hal pelaksanaan pembangunan SPAM Pamsimas
teridentifikasi:
⚫ Memiliki risiko tinggi akibat lokasi pembangunan SPAM
berada di pusat sebaran.
⚫ Telah ditemukan anggota masyarakat/pekerja yang positif
dan/ atau berstatus Pasien Dalam Pengawasan (PDP).
⚫ Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah
telah mengeluarkan peraturan untuk menghentikan kegiatan
sementara akibat keadaan kahar. Maka pembangunan
SPAM Program Pamsimas dapat diberhentikan sementara
akibat keadaan kahar.
b. Penyediaan Fasilitas Kesehatan di Lokasi Kegiatan.
i. Tim Pelaksana harus berkoordinasi dengan pemerintah
Desa/Kelurahan dan pusat kesehatan masyarakat terdekat untuk
tindakan darurat (emergency).
ii. Tim Pelaksana harus menyediakan fasilitas tambahan antara lain:
sarana cuci tangan dengan sabun, masker, dan sarung tangan di
lokasi kegiatan bagi seluruh pekerja.
c. Pelaksanaan Pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan
i. Tim Pelaksana mengendalikan mobilisasi/demobilisasi pekerja,
dengan membuat jadwal dan jumlah pekerja terutama saat
membutuhkan keterlibatan masyarakat yang relative banyak
(gotong royong atau in-kind).
ii. Pemasangan poster, spanduk, atau bentuk lainnya tentang
himbauan/ anjuran pencegahan COVID-19 yang disediakan
Kegiatan Pamsimas.
iii. Tim Pelaksana menjelaskan kepada seluruh pekerja untuk
menjalankan tindakan-tindakan pencegahan penyebaran COVID-
19, seperti: selalu mencuci tangan pakai sabun, menjaga jarak
antar pekerja minimal 1 meter, dan selalu mengunakan masker
dan sarung tangan sebelum pekerjaan dimulai setiap harinya.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
iv. Tim Pelaksana dan petugas medis (bidan

Desa/Kelurahan/petugas puskesmas) melaksanakan pengukuran
suhu tubuh kepada seluruh pekerja setiap pagi, siang, dan sore.
v. Setiap pekerja harus melengkapi diri dengan alat pelindung diri
yaitu minimal memakai masker dan sarung tangan.
vi. Di setiap lokasi pembangunan sarana harus dilengkapi dengan
sarana cuci tangan pakai sabun.
vii. Tim Pelaksana dan petugas medis (bidan
Desa/Kelurahan/petugas puskesmas) melakukan penyemprotan
disinfektan pada fasilitas, peralatan kerja, serta material yang tiba
dari luar Desa/Kelurahan.
viii. Tim Pelaksana melarang orang (seluruh pekerja dan tamu) yang
terindikasi memiliki suhu tubuh ≥ 37,3° Celcius datang ke lokasi
pekerjaan.
ix. Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Orang
Dalam Pengawasan (ODP) COVID-19 yaitu orang yang datang
dari daerah/zona merah atau pernah berinteraksi dengan PDP
COVID-19, maka orang yang bersangkutan dilarang untuk bekerja
sebelum melakukan karantina mandiri paling sedikit 14 hari.
x. Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Pasien
Dalam Pengawasan (PDP) COVID-19, pekerjaan harus dihentikan
sementara oleh PPK Air Minum dan/atau Kelompok Masyarakat
atas rekomendasi dari Tim Pelaksana paling sedikit 14 hari kerja.
B. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)

1. Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu
upaya perlindungan daerah resapan air dengan membuat Perlindungan
Daerah Tangkapan Air (P-DTA).
2. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untuk
memberi kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usaha
pelestarian lingkungan.
3. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjamin
kontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisi
kembali sumber air.
4. Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan dan
perlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yang
tidak langsung diambil sumbernya.
5. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas
melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan
P-DTA.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan
Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana air
minum, serta perlindungan daerah tangkapan air.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan SPAM
Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku
TAHAP PERSIAPAN
1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan Pelatihan ini merupakan pelatihan Ketrampilan Tim Pelaksana TFM, Koordinator
ketrampilan Tim Pelaksana dan prakonstruksi yang diikuti oleh Tim meningkat dan mampu Kabupaten/Kota
masyarakat di bidang teknis Pelaksana, Kelompok Masyarakat, melaksanakan pekerjaan
pembangunan SPAM, sistem tukang, serta masyarakat yang terlibat konstruksi dengan baik Peserta : Kelompok
pelayanan 100%, operasi dan dalam pembangunan sarana air minum Masyarakat, Tim
pemeliharaan, dan pentingnya serta perlindungan daerah tangkapan air Pelaksana dan
perlindungan daerah tangkapan air masyarakat
2. Penyediaan lahan yang Memastikan lahan yang akan Sebelum kegiatan fisik dimulai, Surat Hibah Tanah/Surat Ijin pakai Kelompok Masyarakat
akan digunakan digunakan pembangunan Sistem Kelompok Masyarakat dan Tim dan Tim Pelaksana
pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) – antara Pelaksana harus memastikan lokasi
Penyediaan Air Minum lain adalah sebagai lokasi untuk (i) penempatan sarana telah dilengkapi
(SPAM) Bangunan penangkap air, lokasi sumur dengan surat hibah tanah/ijin dipakai
bor, Bangunan Pengolahan air; (ii)
Reservoir/Menara air; (iii) Rumah Penjelasan detail pelaksanan hibah
Pompa, tanah dalam Juknis Pengamanan
Lingkungan dan Sosial Program
Memastikan bahwa lahan yang akan Pamsimas
digunakan sebagai lokasi bangunan
sudah dilakukan hibah, ijin pakai yang
diberikan oleh pemilik tanah.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

3. Pengujian kualitas air Memastikan SPAM yang akan Sebelum kegiatan dilaksanakan untuk Hasil Uji Kualitas Air & Dokumen Kelompok Masyarakat,
dilaksanakan telah sesuai dengan hasil menjamin kualitas air yang didistriusikan Perencanaan SPAM dalam RKM Tim Pelaksana dengan
pemeriksaaan kualitas air sumber air memenuhi syarat pendampingan Fasilitor
baku . masyarakat dan
Koordinator
Kabupaten/Kota.
Pengambilan sampel
wajib dilaksanakan oleh
Sanitarian dan atau
petugas puskesmas
yang pernah dilatih.
Penanggung Jawab:
Koordinator
Kabupaten/Kota dan
Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
TAHAP PELAKSANAAN
1. Melakukan pengecekan Memastikan kesesuaian kebutuhan Kegiatan meliputi: Volume yang tepat sesuai dengan Tim Pelaksana dan
ulang antara volume lapangan yang sebenarnya a. Pengukuran kembali kebutuhan kebutuhan organisasi masyarakat
Desa/Kelurahanin berdasarkan item pekerjaan dan jenis volume di lapangan sesuai dengan dengan pendampingan
dengan kondisi di material yang telah ditentukan dalam item pekerjaan. fasilitator
lapangan (mutual chek RKM b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan Penanggung jawab :
0%) kendala-kendala yang berpotensi Koordinator
menghambat pekerjaan yang terkait Kabupaten/Kota
dengan volume.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

2. Membuat jadwal Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, Kegiatan meliputi: a. Jadwal pelaksanaan terperinci Tim Pelaksana dan
pelaksanaan yang efektif dan efisien a. Pertemuan dengan masyarakat yang yang memuat ketersediaan in- organisasi masyarakat
disesuaikan dengan terkait dengan ketersediaan material kind, tenaga kerja masyarakat, dengan pendampingan
kondisi lapangan, cuaca dan kesiapan tenaga kerja volume pekerjaan dan jangka fasilitator
dan kemampuan b. Memastikan ketersediaan tenaga waktu penyelesaian yang Penanggung jawab :
masyarakat. terampil (tukang) yang terdapat di dibuat perhari (disesuaikan Koordinator
Desa/Kelurahan tersebut. dengan ketersediaan material, Kabupaten/Kota
peralatan dan tukang) serta
jadwal Pencairan Tahap 1 dan
Tahap 2.
b. Keputusan bersama mengenai
penggunaan Pihak Ketiga
sebagai pelaksana terkait
dengan keterbatasan sumber
daya manusia dan teknologi
(jika ada)
3. Penggunaan Pihak Terpilihnya Pihak Ketiga yang dapat Kegiatan meliputi: Terpilihnya Pihak Ketiga sesuai Tim Pelaksana dan
Ketiga sebagai pelaksana mendukung kegiatan pelaksanaan Melakukan survey harga, diskusi dan prosedur dengan memastikan organisasi masyarakat
pekerjaan dan atau konstruksi menggali informasi ke banyak pihak kembali kesanggupan dan dengan pendampingan
pengadaan material/alat untuk mencari tenaga pelaksana dan kemampuan melaksanakan fasilitator
atau pengadaan material (Pihak Ketiga) pekerjaan yang sesuai spesifikasi
yang mampu melaksanakan pekerjaan teknis dengan harga yang
dan atau pengadaan material/alat. termurah dan dapat
Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan dipertanggung jawabkan
ketentuan yang berlaku
(lihat Juknis Pengadaan Barang dan
Jasa ditingkat Masyarakat)
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

4. Pengadaan material dan a. Melengkapi kebutuhan material Kegiatan meliputi: Tersedianya material sesuai Tim Pelaksana dan Tim
alat bantu sesuai dengan untuk pembangunan infrastruktur a. Pembelian material kebutuhan dan sesuai spesifikasi Pengadaan
kebutuhan b. Mempermudah dalam setiap Pembelian Material sesuai dengan teknis yang disyaratkan (misal
tahapan pelaksanaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pipa SNI)
tenaga kerja yang disiapkan (lihat Juknis Pengadaan Barang dan
Jasa ditingkat Masyarakat)
b. Pengumpulan material alam (in-kind)
5. Pelaksanaan konstruksi Konstruksi SPAM yang dibangun, Kegiatan meliputi: Terbangunnya SPAM sesuai Tim Pelaksana dan
SPAM sesuai standar dan spesifikasi teknis a. Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan dengan jadwal, biaya, masyarakat dengan
yang ditentukan tahapan yang ditentukan dalam terpenuhinya kontribusi in-kind pendampingan
jadwal pelaksanaan dan mutu yang dapat fasilitator
b. Pelaksanaan kontribusi in-kind dipertanggungjawabkan Penanggung jawab :
(tenaga kerja) sesuai dengan tahapan Koordinator
yang ditentukan Kabupaten/Kota
6. Pengawasan rutin Memastikan dan menjamin Melakukan pengawasan rutin di Sarana yang terbangun sesuai Tim Pelaksana dan
pelaksanaan konstruksi sesuai dengan lapangan dan membuat laporan dengan perencanaan dan masyarakat dengan
perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: kemajuan pekerjaan konstruksi berkualitas tinggi pendampingan
penggunaan material yang bermutu, Melakukan pengecekan terhadap fasilitator
dan lain-lain) penggunaan material, kualitas Penanggung jawab :
pemasangan, peletakan bangunan, dan Koordinator
sebagainya sesuai dengan ketentuan Kabupaten/Kota
7. Pengujian kualitas sarana Memastikan seluruh sarana berfungsi Melakukan pengujian dengan mencoba Sarana air minum berfungsi Kelompok Masyarakat,
dengan baik sesuai dengan seluruh sarana air minum berfungsi dengan baik dan siap untuk Tim Pelaksana dengan
perencanaan dengan baik. Sebagai contoh air digunakan pendampingan Fasilitor
mengalir cukup (kuantitas, kualitas, masyarakat dan
tekanan, dan sebagainya) di seluruh
Koordinator
hidran umum dan kran umum
Kabupaten/Kota.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

Pengambilan sampel
wajib dilaksanakan oleh
Sanitarian dan atau
petugas puskesmas
yang pernah dilatih.
Penanggung Jawab:
Koordinator
Kabupaten/Kota dan
Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air
TAHAP PERSIAPAN
1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan Pelatihan ini merupakan pelatihan pra Ketrampilan Tim Pelaksana TFM, Koordinator
ketrampilan Tim Pelaksana dan pelaksanaan perlindungan DTA yang diikuti dan masyarakat meningkat dan Kabupaten/Kota
masyarakat dalam pengelolaan dan oleh Tim Pelaksana, Kelompok Masyarakat, mampu melaksanakan Peserta : Kelompok
perlindungan DTA serta masyarakat yang terlibat dalam pekerjaan perlindungan DTA Masyarakat, Tim
perlindungan DTA Pelaksana, dan
masyarakat
2. Pembuatan dan Memberikan informasi dan Sebelum kegiatan fisik dimulai, Tim Papan infomasi yang informatif Kelompok Masyarakat
Pemasangan Papan transparansi setiap tahapan kegiatan Pelaksana harus membuat dan memasang dan Tim Pelaksana
Informasi perlindungan DTA mulai dari papan informasi pada tempat strategis yang
perencanaan pengelolaan DTA, mudah dibaca oleh masyarakat. Papan
perencanaan pelesatarian melalui informasi berisi struktur organisasi Kelompok
penanaman (pengadaan bibit, Masyarakat, Jenis/Nama kegiatan, Volume
penanaman, dan pemeliharaan kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi
tanaman) pembiayaan) dan batas penyelesaian
pekerjaaan.
TAHAP PELAKSANAAN
3. Melakukan pengecekan 1. Memastikan kesesuaian Kegiatan meliputi: 1. Volume dan jadwal Tim Pelaksana dan
Perencanaan P-DTA kebutuhan volume kegiatan di 1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan pelaksanaan yang tepat masyarakat dengan
dengan kondisi lapangan lapangan yang sebenarnya sesuai dengan item pekerjaan. sesuai dengan kebutuhan pendampingan Tim
dan membuat jadwal berdasarkan item pekerjaan dan 2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan disesuaikan dengan Fasilitator Masyarakat
pelaksanaan disesuaikan jenis material yang telah kendala-kendala yang berpotensi ketersediaan inkind tenaga
dengan kondisi lapangan, ditentukan dalam P-DTA menghambat pekerjaan perlindungan DTA dan jangka waktu
cuaca dan kemampuan 2. Terlaksananya pekerjaan tepat penyelesaian yang dibuat
3. Pertemuan dengan masyarakat yang
masyarakat. waktu, efektif dan efisien perhari (disesuaikan dengan
terkait dengan kesiapan pelaksanaan
ketersediaan bahan,
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

penanaman dan ketersediaan tenaga peralatan dan tenaga
dalam rangka pelaksanaan penanaman masyarakat)
2. Keputusan bersama
mengenai pelaksanaan
kegiatan penanaman bukan
oleh Pihak III, tetapi oleh
masyarakat
4. Pengadaan bahan dan 1. Melengkapi kebutuhan bahan dan Kegiatan meliputi: Tersedianya bahan dan Tim Pelaksana dan Tim
alat penanaman alat untuk pelaksanaan P-DTA 1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau peralatan penanaman sesuai Pengadaan
2. Mempermudah dalam setiap swadaya). Pembelian Material sesuai kebutuhan
tahapan pelaksanaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat
dengan tenaga kerja yang Juknis Pengadaan Barang dan Jasa
disiapkan ditingkat Masyarakat)
2. Pengumpulan material alam (inkind)
5. Persiapan penanaman Melakukan kegiatan-kegiatan Kegiatan meliputi: Telah siapnya areal Tim Pelaksana dan
persiapan penanaman 1. Pembersihan lahan penanaman dan kegiatan- masyarakat dengan
2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan kegiatan persiapan penanaman pendampingan Tim
jarak tanam Fasilitator Masyarakat
3. Pembuatan lubang tanam
4. Penambahan pupuk organik ke lubang Penanggung jawab:
tanam Koordinator
Kabupaten/Kota
5. Seleksi bibit di persemaian
6. Pengangkutan bibit ke areal penanaman
7. Distribusi bibit ke lubang tanam
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

6. Pelaksanaan penanaman Melakukan penanaman sesuai Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, Terealisasinya penanaman Tim Pelaksana dan
dengan target lokasi dan luas maka perlu pendampingan fasilitator saat sesuai target luas dan lokasi masyarakat dengan
penanaman pelaksanaan penanaman. Penanaman pendampingan Tim
dilakukan sesuai dengan teknik-teknik Fasilitator Masyarakat
penanaman yang benar, antara lain : dan Koordinator
1. Media tetap kompak Kabupaten/Kota
2. Polybag dilepas
3. Lubang tanam tidak tergenang air
4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman
setelah penanaman agar tidak terjadi
genangan air saat hujan.
7. Evaluasi hasil Untuk mengetahui tingkat 1. Melakukan pengamatan pertumbuhan Tersedianya informasi tingkatt Tim Pelaksana dan
penanaman keberhasilan penanaman dan tanaman keberhasilan penanaman dan masyarakat dengan
rekomendasi tindak lanjut. Tata 2. Menghitung jumlah tanaman yang mati jumlah tanaman yang mati pendampingan Tim
waktu evaluasi dilakukan sebagai atau tumbuh tidak normal untuk keperluan Fasilitator Masyarakat
berikut : penyulaman dan Koordinator
1. Evaluasi I : satu bulan setelah Kabupaten/Kota
penanaman
2. Evaluasi II : satu tahun setelah
penanaman
3. Evaluasi III : dua tahun setelah
penanaman
8. Pemeliharaan Tanaman Melakukan kegiatan pemeliharaan 1. Melakukan penyulaman tanaman yang Terpeliharanya tanaman Tim Pelaksana dan
tanaman agar diperoleh tanaman mati/hidup merana berdasarkan informasi dengan baik sehingga masyarakat dengan
sehat dengan pertumbuhan yang hasil kegiatan evaluasi menghasilkan tanaman sehat pendampingan Tim
optimal dengan tata waktu 2. Melakukan penyiangan, pendangiran, dengan pertumbuhan yang Fasilitator Masyarakat
pelaksanaan sebagai berikut : pemupukan, dan penanggulangan hama optimal dan Koordinator
dan penyakit Kabupaten/Kota
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -
2 bulan setelah penanaman)
2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun
setelah penanaman)
3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun
setelah penanaman)
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
4.4 PROMOSI KESEHATAN
4.4.1 Ketentuan Umum
1. Promosi kesehatan dalam Kegiatan Pamsimas difokuskan pada kegiatan

perubahan perilaku SBS, CTPS dan dan Pengamanan Air Minum Rumah Tangga.
2. Promosi Kesehatan harus dirancang berdasarkan realitas kehidupan sehari-hari di
masyarakat yang menjadi sasaran.
3. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas
melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan
promosi kesehatan.
4. Pelaksanaan kegiatan Promosi Kesehatan ditujukan kepada sasaran penerima
manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu hamil, ibu bayi dan balita serta anak
stunting atau siswa sekolah dasar.
5. Kegiatan Promosi Kesehatan tidak hanya dilakukan di masyarakat saja, tetapi juga
di lingkungan sekolah dasar dan tempat ibadah. Oleh sebab itu guru-guru dan
pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta, dan lain-lain) juga dilibatkan dalam
pelatihan tentang promosi kesehatan.
6. Kegiatan Promosi Kesehatan dilakukan dengan cara penyuluhan maupun
demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang bersifat umum dan melalui:
kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan, diskusi kecil di posyandu, dan
kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat di perkuat melalui media promosi
kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di sarana air minum, sekolah,
posyandu dan fasilitas publik lainnya yang sesuai.
7. Kegiatan Promosi Kesehatan merupakan tanggungjawab unit kesehatan
KPSPAM/ Tim STBM Desa/Kelurahan yang dibantu oleh sanitarian dan bidan
Desa/Kelurahan. Tim Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader
Posyandu, guru, tokoh masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader,
dengan peran dan tanggung jawab sebagai berikut:
⚫ Membentuk Tim fasilitator Desa/Kelurahan yang beranggotakan kader, guru,
relawan untuk melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya
perubahan perilaku.
⚫ Mengembangkan rencana Desa/Kelurahan menuju 100% sanitasi.
⚫ Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM.
⚫ Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang
diperlukan.
⚫ Koordinasi dengan pemerintah Desa/Kelurahan dalam pelaksanaan STBM.
⚫ Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa/Kelurahan
STBM.
⚫ Memastikan keberadilan disemua lapisan masyarakat, khususnya kelompok
rentan, rawan stunting, disabilitas.
PETUNJUK TEKNIS
40 PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Kesehatan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan promosi perubahan perilaku
Kegiatan Pamsimas dalam kondisi COVID-19 adalah sebagai berikut:
1. Kegiatan promosi dilakukan oleh Tim Pelaksana dibantu Bidan Desa/Kelurahan,
Sanitarian, dan Tim STBM Desa/Kelurahan dengan ketentuan:
a. Tim Pelaksana sudah pernah dilatih tentang promosi kesehatan.
b. Tim Pelaksana dalam kondisi sehat tidak memiliki gejala batuk, pilek dan
demam ≥38° Celcius.
c. Tim Pelaksana tidak dalam kondisi:
⚫ Memiliki anggota keluarga yang positif COVID-19.
⚫ Melakukan perjalanan ke daerah yang terkonfirmasi adanya tranmisi
lokal COVID-19 pada 14 hari terakhir.
⚫ Kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan pada 14 hari
terakhir ke negara/daerah yang terkonfirmasi adanya transmisi lokal
COVID-19.
⚫ Kontak erat dengan orang-orang berasal dari daerah yang
terkonfirmasi adanya transmisi lokal COVID-19.
⚫ Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan
dengan pasien yang terkonfirmasi COVID-19.
2. Kegiatan promosi difokuskan pada perubahan perilaku Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).
3. Pesan promosi diprioritaskan tentang Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS) dalam pencegahan penularan COVID-19 yaitu dengan memberikan
edukasi kepada masyarakat tentang:
a. Cara Cuci tangan yang benar dan efektif dalam membunuh virus, yaitu Cuci
tangan 5 atau 6 langkah dengan waktu minimal 20 detik.
b. Kapan waktu kritis Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).
4. Kegiatan Promosi Kesehatan dilakukan dengan cara:
a. Pelaksana kegiatan yang melibatkan masyarakat secara aktif (seperti
penyuluhan, pemicuan maupun demonstrasi/simulasi) yang menggunakan
metode tatap, penting memperhatikan tindakan pencegahan COVID-19
sebagai berikut:
⚫ Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).
⚫ Setiap peserta minimal memakai Masker dan Hand Sanitizer.
⚫ Diawali dengan pengukur suhu setiap seperta dan pemandu. Apabila

suhu tubuhnya ≥ 38° Celcius, segera ke Puskesmas terdekat dan tidak
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
perlu mengikuti pelatihan.

⚫ Selalu menjaga kondisi tubuh tetap prima dan tetap membiasakan cuci
tangan pakai sabun.
⚫ Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan self monitoring
terhadap kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas
bila menunjukkan gejala flu/batuk/ pilek dan demam.
b. Menggunakan media komunikasi (poster, spanduk, dan penyebaran
informasi melalui pengeras suara masjid/mushola/tempat ibadah lainnya).
Program Pamsimas menyediakan media sosialisasi terkait upaya
pencegahan dan penanggulangan COVID-19 dalam bentuk spanduk dan
poster.
5. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) memastikan bahwa kegiatan Promosi
Kesehatan yang dilaksanakan di Desa/Kelurahan sesuai ketentuan di atas,
dengan menggunakan metode:
a. Monitoring langsung (berkunjung ke Desa/Kelurahan) dengan mengikuti
tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.
b. Monitoring tidak langsung yaitu menggunakan media telepon dan media
lainnya jika Desa/Kelurahan dampingannya sulit dijangkau.
Prosedur kegiatan Promosi Kesehatan dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
42 PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT
PAMSIMAS 2023
Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan
Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku
1. PERSIAPAN
Tim Pelaksana menentukan Menentukan waktu dan Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi di Kejelasan waktu dan tempat Kelompok Masyarakat/ Tim
waktu dan tempat promosi tempat promosi kesehatan lingkungan masyarakat waktu pelaksanaan pertemuan Pelaksana, Sanitarian
kesehatan yang tepat sehingga kegiatan. Hal ini terkait dengan kesibukan
masyarakat yang hadir dapat masyarakat dan pola hidup setempat.
maksimal
Tim Pelaksana membuat Memastikan peserta yang Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari Kelompok sasaran mendapat Kelompok Masyarakat / Tim
dan menyampaikan menjadi sasaran bisa hadir yang ditentukan, sehingga kelompok sasaran undangan Pelaksana
undangan dalam kegiatan promosi dapat siap sebelumnya
kesehatan Menyebarkan undangan secara langsung
kepada masyarakat atau melalui
pengumuman
Tim Pelaksana menyiapkan Menyiapkan alat bantu/ alat Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat Ketersediaan alat bantu/peraga Kelompok Masyarakat / Tim
alat bantu atau media yang peraga sehingga kegiatan sendiri oleh kader kesehatan atau meminta/ Pelaksana
diperlukan promosi kesehatan dapat meminjam alat bantu yang ada di pos kes
lebih mudah dimengerti Desa/Kelurahan, puskesmas, dan lain-lain
peserta Alat bantu digunakan untuk mempermudah
memberikan pemahaman kepada peserta
yang hadir. Jika perlu alat peraga dibuat
bersama-sama dengan masyarakat
Tim Pelaksana Menghubungi nara sumber Promosi dapat dilakukan dengan Kebenaran materi yang Kelompok Masyarakat / Tim
menghubungi dan agar dapat memberikan mengundang nara sumber baik yang ada disampaikan Pelaksana
mengundang narasumber bantuan promosi sehingga ditingkat Desa/Kelurahan maupun lainnya
yang dibutuhkan materi yang disampaikan (puskesmas, dan lain-lain)
benar sesuai dengan aspek
kesehatan
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT
43
2023 PAMSIMAS
Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

2. PELAKSANAAN
Petugas Tim Pelaksana Memperkenalkan nara sumber Dengan dikenalnya nara sumber maka Suasana santai dan kemantapan Kelompok Masyarakat / Tim
memperkenalkan agar peserta tahu identitas pertemuan akan berjalan lancar dan tingkat peserta Pelaksana dan narasumber
narasumber yang ada nara sumber kepercayaan peserta akan materi yang yang bersangkutan
diberikan lebih mantap
Kader kesehatan setempat Meningkatkan pengetahuan Materi yang disampaikan harus jelas, Pengetahuan dan pemahaman Kader kesehatan /
atau nara sumber yang dan pemahaman peserta akan merupakan masalah yang dihadapi peserta meningkat narasumber, Sanitarian
diundang melakukan PHBS masyarakat setempat. Disampaikan dengan
promosi/penyuluhan suasana yang santai dan riang.
kesehatan Menggunakan alat bantu/peraga yang ada
akan memperjelas materi yang diberikan.
Narasumber memberikan pelatihan dan
penjelasan sesuai dengan kapasitasnya.
Penyampaian disesuaikan dengan kondisi
dan permintaan di lokasi
Petugas Tim Pelaksana Memberi kesempatan kepada Kesempatan Tanya jawab merupakan Kejelasan akan pemahaman Kader kesehatan /
membuka kesempatan peserta untuk menyampaikan komunikasi dua arah, sehingga peserta dapat peserta narasumber, Sanitarian
untuk tanya jawab pertanyaan lebih jelas dalam memperolah pengetahuan
Petugas Tim Pelaksana Meminta peserta untuk Peserta (boleh lebih dari seorang) untuk Komentar peserta tentang Peserta, Sanitarian
meminta peserta untuk memberikan komentar akan mengomentari topic yang diberikan, dan baik/buruk proses promosi
mengomentari dan material yang diberikan proses penyelenggaraan promosi baik dari
menyimpulkan hasil segi manfaat, kekurangan atau kelebihannya.
pertemuan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
4.5 PENGHENTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN SELAMA PANDEMI COVID-19
A. Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Sementara
Dalam hal ditemukan kasus masyarakat di Desa/Kelurahan yang positif COVID-19,

maka kegiatan dapat diberhentikan sementara dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pengusulan penghentian sementara dapat dilakukan oleh PPK Air Minum dan/
atau Kelompok Masyarakat setelah dilakukan identifikasi potensi bahaya
COVID-19 di lokasi kegiatan.
2. Penghentian sementara sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK
Air Minum setelah mendapatkan persetujuan dari Kasatker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman pada Balai PPW.
3. Waktu penghentian paling sedikit 14 (empat belas) hari kerja atau sesuai
dengan kebutuhan yang disertai dengan laporan pencegahan dan
penanganan COVID-19 di lokasi Desa/Kelurahan Pamsimas dan penetapan
keadaan kahar.
B. Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas
Dalam hal ditemukan kondisi dimana pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilakukan
disebabkan karena kondisi yang sangat berpotensi bahaya penyebaran COVID-19,
antara lain yaitu:
⚫ Lokasi Desa/Kelurahan sasaran Pamsimas berada di pusat sebaran COVID-
19.
⚫ Telah ditemukan kasus positif dan/ atau status Pasien Dalam Pengawasan
(PDP) di Desa/Kelurahan yang relatif tinggi di Desa/Kelurahan sasaran
Pamsimas.
⚫ Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah mengeluarkan
peraturan untuk menghentikan kegiatan yang meliputi lokasi Desa/Kelurahan
sasaran Pamsimas.
Maka kegiatan dapat diberhentikan di suatu Desa/Kelurahan dengan ketentuan

sebagai berikut:
1. Pengusulan penghentian pelaksanaan kegiatan Pamsimas di suatu
Desa/Kelurahan dapat dilakukan oleh PPK Air Minum dan/ atau Bupati sesuai
hasil identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi program maupun
berdasarkan Surat Pengunduran Diri dari Desa/Kelurahan;
2. Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK
Air Minum dengan berita acara yang mendapatkan persetujuan dari Kasatker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman pada Balai PPW. Selanjutnya
disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan kepada
Tim Pelaksana Air Minum, OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi,
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Bupati/Walikota dan OPD Terkait /Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota

untuk disetujui lebih lanjut; atau
3. Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh
Bupati/Walikota untuk selanjutnya disampaikan kepada Direktur Jenderal
Cipta Karya dengan tembusan kepada Direktur Air Minum, OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Provinsi, PPK Air Minum pada Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman pada Balai PPW dan OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota untuk disetujui lebih lanjut.
4.6 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI
Ketentuan Umum
1. Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi
terhadap adanya kegiatan Pamsimas.
2. Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat telah
diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan
Media Sosialisasi Pamsimas.
3. Penggunaan logo dan tanda pengenal Pamsimas wajib digunakan sehingga
terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.
4. Tanda pengenal dan informasi Kegiatan Pamsimas wajib digunakan sehingga
terdapat identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada
masyarakat.
5. Logo PAMSIMAS ditampilkan di tempat strategis pada sarana dan pra sarana
yang sering digunakan para pelaku Pamsimas maupun masyarakat dan dapat
dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”, sebagai media informasi
kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.
6. Petunjuk Pencetakan, Penggunaan Media Sosialisasi, Penggunaan logo dan
tanda pengenal untuk desa/kelurahan dengan sumber dana APBN menggunakan
Logo PAMSIMAS dan Logo Kementerian PUPR
4.7 RAPAT KEMAJUAN PELAKSANAAN
Selama proses pelaksanaan pekerjaan perencanaan teknis perlu dilakukan Rapat

Kemajuan Pelaksanaan. Rapat ini dimaksudkan untuk mengetahui sejauh mana
pelaksanaan pekerjaan sudah berlangsung dan kendala-kendala yang dihadapi.
Kemajuan pelaksanaan yang tercantum dalam Laporan Kemajuan Pelaksanaan

dilakukan evaluasi. Evaluasi dilakukan terhadap kendala yang menghambat proses
pelaksanaan dan merumuskan solusi pemecahan masalah kendala tersebut. Hasil
evaluasi ini selanjutnya ditindaklanjuti agar pelaksanaan pekerjaan perencanaan teknis
dapat berlangsung cepat sesuai target waktu yang sudah ditetapkan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Rapat evaluasi ini pada prinsipnya merupakan bagian dari proses pengawasan/
pengendalian pelaksanaan kegiatan. Rapat ini dilakukan secara rutin setiap bulan dan
dapat dilakukan sewaktu-waktu apabila ada aspek penting atau kendala yang harus
diselesaikan. Rapat Kemajuan Pelaksanaan melibatkan Pemerintah Kabupaten/Kota
sebagai bentuk pemantauan pelaksanaan kegiatan swakelola.
Koordinator Kabupaten/Kota menyampaikan laporan hasil Rapat Kemajuan

Pelaksanaan Kegiatan Swakelola setiap desa/kelurahan kepada OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota, laporan hasil rapat meliputi :
1. Progres kemajuan pelaksanaan kegiatan swakelola.
2. Kendala dan masalah dalam pelaksanaan kegiatan swakelola.
3. Rumusan solusi pemecahan permasalahan pelaksanaan kegiatan swakelola.
4. Rencana tindak lanjut pelaksanaan kegiatan swakelola.
5. Dukungan yang diharapkan dari OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL
Kabupaten/Kota.
4.8 PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR

MINUM (KPSPAM)
A. Ketentuan Pembentukan/Revitalisasi KPSPAM:
1. Kelompok Pengelola SPAM yang selanjutnya disebut KPSPAM adalah Kelompok

yang berperan untuk mengelola SPAM terbangun melalui kegiatan Pamsimas
dan/atau lainnya yang berbasis masyarakat yang melalui musyawarah yang
difasilitasi oleh BPD dan Pemerintah Desa/Kelurahan;
2. Pembentukan KPSPAM dilakukan sebelum pelaksanaan Uji Coba Sistem dan
difasilitasi oleh Kelompok Masyarakat melalui musyawarah warga masyarakat dan
ditetapkan secara resmi melalui Keputusan Kepala Desa/Lurah.
3. KPSPAM merupakan unit otonom atau mempunyai kewenangan untuk mengatur
dan mengelola organisasi secara intern namun tetap berada dibawah koordinasi
Pemerintah Desa/Kelurahan.
4. KPSPAM berperan sebagai mitra Pemerintah Desa / Kelurahan dalam
pengelolaan layanan air minum yang berbasis masyarakat, dan bersifat social.
5. Kepengurusan KPSPAM mengacu pada hal-hal sebagai berikut:
a. KPSPAM dalam Pemerintahan Desa/Kelurahan berkedudukan sebagai
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan
disingkat LKD/LKK (Permendagri Nomor 18 Tahun 2018);
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
b. KPSPAM sebagai penyelenggaran SPAM Desa/Kelurahan harus dicatatkan

kepada Pemerintah Kabupaten/Kota oleh Pemerintah Desa/Kelurahan
(Permen PUPR Nomor 27 Tahun 2016);
c. Penasehat dan Pengawasan KPSPAM dilakukan oleh Badan Penasehat
dan Pengawas yang memegang fungsi pengawasan dan penasehat
terhadap jalannya pengelolaan air minum yang dilakukan KPSPAM sesuai
AD/ART. Anggota Badan Penasehat dan Pengawas adalah Kepala
Desa/Lurah, dan Ketua BPD
d. Pengawas tidak berhak untuk memberikan sanksi terhadap pelanggaran
peraturan organisasi (AD) dan peraturan pelaksanaan (ART). Sanksi
terhadap pelanggaran dimaksud akan diputuskan dalam
rembug/musyawarah warga penerima pemanfaat.
e. Kepala Desa/Lurah sebagai Kepala Pemerintahan Desa/Kelurahan
bertindak sebagai penanggung jawab kelangsungan pengelolaan air minum
yang dikelola oleh KPSPAM. Oleh karena itu, KPSPAM wajib memberikan
laporan pengelolaan SPAM kepada Kepala Desa/Lurah.
f. Pemerintah daerah melalui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) sesuai
tugas dan fungsinya (Bappeda, Dinas PMD, Dinas Kesehatan, Dinas PU,
dan lainnya) memberikan pembinaan kepada KPSPAM dengan/atau tanpa
permintaan dari KPSPAM.
g. Pengurus KPSPAM minimal 30% adalah perempuan.
6. Prosedur Pembentukan/Revitalisasi KPSPAM dapat dilihat pada Tabel 4.5
sedangkan Tahapan Pencatatan Kelompok Masyarakat pada Pemerintah Daerah
sebagai Penyelenggara SPAM dapat dilihat pada Tabel 4.6.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 4.5 Prosedur Pembentukan/Revitalisasi Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum
No Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil yang Diharapkan Pelaku
A. PEMBENTUKAN, (bila belum ada KPSPAM)

1. Rembug Warga 1. Menjelaskan mengenai maksud dan tujuan • Kelompok Masyarakat dan 1. Adanya kesepakatan bersama Fasilitator: Fasilitator Masyarakat
Pembentukan Kelompok pembentukan organisasi pengelola Pemerintah Desa/Kelurahan bentuk organisasi, siapa saja dan Kelompok Masyarakat
Pengelola SPAM (KPSPAM), yaitu sebagai bagian dari difasilitasi oleh TFM pengurusnya, dan penjelasan
keberlanjutan program. menyelenggarakan pertemuan tata kelola mengenai organisasi. Penanggung jawab: BPD dan
2. Mewujudkan keterbukaan terhadap rembug warga untuk membentuk 2. Kesepakatan didokumentasikan Kepala Desa/Lurah
pengelolaan sarana air minum pasca KPSPAM dan dalam bentuk Berita Acara
program • Pertemuan dilaksanakan di tingkat Musyawarah warga sebagai Peserta: Masyarakat (laki-laki dan
3. Menyepakati KPSPAM sebagai LKD/LKK desa/kelurahan dengan pegangan bersama pengambilan perempuan) perwakilan seluruh
4. Menyepakati kriteria pengurus Kelompok mengundang anggota masyarakat dusun
keputusan.
Pengelola berikut struktur organisasinya (laki-laki dan perempuan)
perwakilan seluruh dusun. 3. Terpilihnya Pengurus Inti
• Pertemuan dimulai dengan
Pengelola, Struktur Organisasi
menjelaskan perlunya dibentuk KPSPAM, dimana seksi-seksi
organisasi pengelola sebagai dan kelengkapan struktur
bagian upaya mendukung organisasi lainnya dapat dipilih
keberlanjutan program, dilanjutkan pada tahap pascakonstruksi
dengan menentukan kriteria (Format.PT.3-06).
anggota KPSPAM, serta
menyepakati proses pemilihan
pengurus KPSPAM(dengan
pemilihan langsung)
• Proses pemilihan dilakukan sesuai
dengan proses yang disepakati
secara langsung dan demokratis.
2. Menyusun kelengkapan Menyusun dokumen AD/ART Kelompok Masyarakat dibantu Adanya kesepakatan substansi Fasilitator: Fasilitator Masyarakat
organisasi: Anggaran Fasilitator Masyarakat memfasilitasi materi dan tersusunnya dokumen dan Kelompok Masyarakat
Dasar (AD) dan Anggaran musyawarah untuk menyusun AD/RT
Rumah Tangga (ART). Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Penanggung jawab: Kepala
Rumah Tangga (ART) Badan Desa/Lurah
Pengelola yang disepakati bersama.
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

Mekanisme pengambilan keputusan Peserta: Pengurus LKD/LKK
berdasarkan musyawarah dan Kelompok Pengelola SPAM,
mufakat. Pemerintahan Desa/Kelurahan
3. Penerbitan SK Kepala Sebagai legalitas Kelompok Pengelola Sarana Fasilitator Masyarakat memfasilitasi SK Kepala Desa/Lurah Tentang Kepala Desa/Lurah
Desa/Lurah tentang Air Minum dalam melakukan tugas dan KPSPAM agar memperoleh SK dari LKD/LKK Pengelolaan SPAM tingkat
LKD/LKK Pengelolaan fungsinya untuk melakukan pengelolaan dan Kepala Desa/Lurah dengan desa/kelurahan yang mengatur
SPAM tingkat pemeliharaan SPAM sesuai AD/ART menyiapkan Berita Acara tentang lembaga yang mengelola
desa/kelurahan Pembentukan KPSPAM dan AD/ART SPAM
4. Pencatatan KPSPAM Menginformasikan dan meminta dicatatkan Mengacu kepada Permen PUPR No. KPSPAM tercatat di Pemerintah KPSPAM dan Kepala Desa/Lurah
kepada Pemerintah Daerah kepada Pemerintah Daerah bahwa di 27 Tahun 2016 Daerah sebagai penyelenggara
desa/kelurahan yang bersangkutan ada SPAM Desa/Kelurahan
kelompok masyarakat sebagai penyelenggara
SPAM
5. Sosialisasi pelaksanaan Sosialisasi rencana kerja KPSPAM yang akan KPSPAM difasilitasi Kepala Kesepakatan kegiatan yang akan Pelaku: KPSPAM, Kepala
kegiatan pengelolaan dilaksanakan Desa/Lurah dan Fasilitator dilakukan KPSPAM dalam Desa/Lurah didampingi Fasilitator
SPAM Masyarakat melakukan sosialisasi mendukung penyelenggaraan Masyarakat
terkait kegiatan yang akan dilakukan perencanaan, pelaksanaan, dan Peserta: Seluruh anggota
KPSPAM dalam rangka mengelola dukungan keberlanjutan pelayanan KPSPAM, Aparat Pemerintah
SPAM terbangun. air minum Desa/Kelurahan, Kelompok
Masyarakat dan masyarakat
pengguna layanan air minum
B REVITALISASI, (bila sudah ada KPSPAM)
1. Rembug Warga Penguatan Menjelaskan perlunya organisasi pengelola Kelompok Masyarakat difasilitasi oleh 1. Adanya kesepakatan bersama Fasilitator: Fasilitator Masyarakat
Kelompok Pengelola yang berkapasitas baik, sebagai bagian dari Fasilitator Masyarakat terkait struktur dan tata kelola dan Kelompok Masyarakat
SPAM Desa/Kelurahan upaya mendukung keberlanjutan program. menyelenggarakan pertemuan dengan organisasi. Penanggung jawab: Kepala
menjelaskan perlunya organisasi 2. Rencana kegiatan penguatan Desa/Lurah
pengelola yang berkapasitas baik KPSPAM, antara lain: Peserta: Pengurus KPSPAM
sebagai bagian upaya mendukung - Review AD/ART
keberlanjutan program, dilanjutkan
- Penerbitan/review SK Kepala
dengan menentukan kegiatan
Desa/Lurah tentang Pengelolaan
penguatan yang perlu dilakukan.
SPAM tingkat desa/kelurahan
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

- Sosialisasi pelaksanaan kegiatan
pengelolaan SPAM
2. Mereview kelengkapan Pengurus KPSPAM dapat mereview dan Kelompok Masyarakat dibantu Adanya kesepakatan materi dari Fasilitator: Fasilitator Masyarakat
organisasi: Anggaran menyempurnakan AD/ART Fasilitator Masyarakat memfasilitasi AD/RT dan Kelompok Masyarakat
Dasar (AD) dan Anggaran musyawarah untuk mereview dan Penanggung jawab: Kepala Desa
Rumah Tangga (ART). menyempurnakan Anggaran Dasar Peserta: Pengurus Badan
(AD) dan Anggaran Rumah Tangga Pengelola, Pemerintahan
(ART) Badan Pengelola yang Desa/Kelurahan
disepakati bersama.
3. Penerbitan SK Kepala SK sebagai legalitas Badan Pengelola Sarana Fasilitator Masyarakat memfasilitasi SK Kepala Desa/Lurah Tentang Kepala Desa/Lurah
Desa/Lurah tentang Air Minum dalam melakukan tugas dan KPSPAM agar memperoleh SK dari Pengelolaan SPAM tingkat
Pengelolaan SPAM tingkat fungsinya untuk melakukan pengelolaan dan Kepala Desa/Lurah dengan desa/kelurahan yang mengatur
desa/kelurahan pemeliharaan SPAM sesuai AD/ART menyiapkan Berita Acara tentang lembaga yang mengelola
Pembentukan KPSPAM dan AD/ART SPAM
4. Pencatatan KPSPAM Menginformasikan dan meminta dicatatkan Mengacu kepada Permen PUPR No. KPSPAM tercatat di Pemerintah KPSPAM dan Kepala Desa/Lurah
kepada Pemerintah Daerah kepada Pemerintah Daerah bahwa di 27 Tahun 2016 Daerah sebagai penyelenggara
desa/kelurahan yang bersangkutan ada SPAM Desa/Kelurahan
kelompok masyarakata sebagai penyelenggara
SPAM
5. Sosialisasi pelaksanaan Sosialisasi rencana kerja KPSPAM yang akan KPSPAM difasilitasi Kepala Kesepakatan kegiatan yang akan Pelaku: KPSPAM, Kepala
kegiatan pengelolaan dilaksanakan Desa/Lurah dan Fasilitator dilakukan KPSPAM dalam Desa/Lurah didampingi Fasilitator
SPAM Masyarakat melakukan sosialisasi mendukung penyelenggaraan Masyarakat
terkait kegiatan yang akan dilakukan perencanaan, pelaksanaan, dan Peserta: Seluruh anggota
KPSPAM dalam rangka mengelola dukungan keberlanjutan pelayanan KPSPAM, Aparat Pemerintah
SPAM terbangun. air minum Desa/Kelurahan, Kelompok
Masyarakat dan masyarakat
pengguna layanan air minum
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
Tabel 4.6 Tahapan Pencatatan KPSPAM pada Pemerintah Daerah sebagai Penyelenggara SPAM
No. LANGKAH-LANGKAH PELAKU URAIAN

1. Menyampaikan permohonan pencatatan KPSPM KPSPAM Surat Permohonan dilampiri:
sebagai penyelenggara SPAM kepada Kepala a. Dokumen justifikasi teknis dan biaya (Rancangan Rinci kegiatan SAM);
Desa/Kelurahan b. Dokumen perencanaan teknis (as build drawing);
c. Informasi mengenai ketersediaan air baku dari instansi berwenang;
d. Jumlah penerima manfaat;
e. Struktur organisasi Penyelenggara SPAM;
f. Perhitungan iuran yang akan dikenakan;
g. Sumber dana penyelenggaraan SPAM.
2. Menyampaikan permohonan pencatatan kepada Kepala Desa /
Kepala Daerah Kabupaten/Kota Lurah
(Bupati/Walikota)
3. Permintaan Rekomendasi kepada BUMN/BUMD Pemda Kab/Kota • Dalam hal ini wilayah pelayanan SPAM oleh Kelompok Masyarakat harus diluar wilayah dan
Penyelenggara SPAM terkait wilayah pelayanan (Dinas/OPD) rencana pelayanan oleh BUMN/BUMD penyelenggara SPAM
• Apabila penyelenggaraan SPAM di Kabupaten/Kota tidak dilakukan oleh BUMN/BUMD,
Pemerintah Kabupaten/Kota dapat meminta rekomendasi dari OPD terkait
4. Pencatatan KPSPAM oleh Pemerintah Pemda Kab/Kota Pencatatan memuat: paling sedikit memuat tentang kapasitas SPAM, wilayah pelayanan SPAM,
Kabupaten/Kota (Dinas/OPD) jangka waktu operasional dan kewajiban masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Gambar 4.1 Alur Pencatatan KPSPAM pada Pemerintah Daerah sebagai Penyelenggara SPAM
KPSPAM PEMERINTAH DESA/KELURAHAN KEPALA DAERAH (melalui DINAS/OPD terkait)
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
B. Struktur KPSPAM
1. Secara umum struktur lembaga KPSPAM dapat digambarkan sebagai berikut,
namun demikian struktur ini hanya sebagai contoh saja dan dapat disesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing desa/kelurahan.
Gambar 4.2 Struktur KPSPAM
PENASEHAT dan PENGAWAS

KETUA
(BPD, PEMDES/LURAH)
SEKRETARIS BENDAHARA
SEKSI TEKNIK SEKSI LAINNYA

SEKSI KESEHATAN
AIR MINUM (sesuai kebutuhan)
Koor Koor Koor Koor

Sarana Sarana Sarana Sarana
2. Adapun tugas untuk masing-masing posisi dalam struktur lembaga KPSPAM

dapat diuraikan sebagai berikut:
No Posisi Tugas
1. Ketua • Mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelaksanan pengoperasian
dan pemeliharaan.
• Mengkoordinasikan pelaksanaan peraturan dan ketentuan yang
telah ditetapkan.
• Mencatat segala pengaduan dari pemakai sarana air minum dan
dibahas dalam rapat anggota.
• Melakukan pertemuan/rapat rutin secara berkala (2 kali dalam 1
tahun) dengan penerima manfaat sarana air minum.
• Menyusun rencana kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana
air minum selama periode kepengurusannya.
• Membangun jaringan kerja KPSPAM dengan pemerintah desa,
lembaga lain yang sejenis, dan pihak-pihak lain yang dapat
memberi dukungan teknis dan pembiayaan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
No Posisi Tugas
• Memverifikasi dan memberi persetujuan atas usulan dan hasil
pengamatan, pengoperasian dan pemeliharan yang dilakukan oleh
tenaga teknis.
• Membuat laporan pertanggungjawaban secara berkala (bulanan,
semester, dan tahunan).
2. Sekretaris • Membuat Berita Acara/Notulen Rapat dari rapat anggota dan rapat
pengurus.
• Mengelola kegiatan surat menyurat, melakukan pencatatan dan
pengadministrasian secara tertib.
• Membantu ketua KPSPAM menyusun laporan pertanggungjawaban.
• Mendata jumlah masyarakat pengguna sarana air minum.
• Mendata sarana air minum yang terbangun.
• Membuat dokumentasi proses dan hasil kegiatan operasional dan
pemeliharaan.
• Bertanggung jawab atas pemberitahuan/undangan kepada anggota
sebelum rapat diadakan.
3. Bendahara • Mencatat dan menyimpan semua bukti keuangan, barang-
barang/jaminan, surat berharga.
• Menyusun laporan keuangan (pembukuan) dan pertanggungjawaban
keuangan pada waktu yang ditentukan.
• Menerima semua pembayaran iuran pemanfaat atas pelayanan
sarana air minum atas nama organisasi dan menyimpan di tempat
aman yang telah ditentukan pengurus.
• Melakukan tindakan yang diperlukan apabila terjadi penunggakan
atau hal-hal yang akan mengganggu keuangan.
• Melakukan pembayaran atau pengeluaran uang dengan
sepengetahuan Ketua.
• Membuat laporan keuangan.
4. Bidang Teknis • Mendata sarana air minum yang digunakan setiap rumah tangga
(by name by address) dan melakukan update pada peta sosial. Data
ini akan diperbaharui secara berkala pada tahap keberlanjutan.
• Mengoperasikan sistem pelayanan air minum, mengontrol kuantitas
dan kualitas air yang dihasilkan, serta melakukan tindakan apabila
terjadi gangguan pada sistem (misal terjadi kebocoran, genset rusak,
pencurian air, dan lain-lain).
• Mengontrol tingkat persediaan bahan/material untuk keperluan
operasional dan pemeliharaan (kebutuhan BBM untuk genset,
kaporit, dan lain-lain).
• Memelihara secara rutin dan berkala seluruh sistem dan memperbaiki
kerusakan sarana yang menjadi tanggung jawabnya.
• Memperbarui data terkait sarana dan prasaranan air minum (jumlah
dan keberfungsian).
• Membuat laporan teknis tertulis secara rutin tiap bulan.
• Menyusun Rincian Anggaran Biaya kegiatan operasional dan
pemeliharaan, baik harian maupun periodik (bulanan dan triwulan).
• Membantu Ketua dalam menyusun laporan pertanggungjawaban.
• Mengatur pemasangan jaringan untuk pengembangan sarana.
• Melakukan update terhadap peta akses air minum.
• Memeriksa kualitas air secara periodik
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
No Posisi Tugas
5. Bidang Kesehatan • Mendata akses sarana sanitasi (jamban) sebagai upaya tindak lanjut
perubahan perilaku paska pemicuan setiap rumah tangga (by name
by address) dan melakukan update pada peta sosial. Data ini akan
diperbaharui secara berkala pada tahap keberlanjutan.
• Menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan untuk meningkatkan
penggunaan jamban dengan menitikberatkan pada perubahan
perilaku masyarakat, dan sebagai upaya mendukung penurunan
resiko stunting.
• Mengkoordinasikan sekaligus membantu sanitarian kegiatan Promosi
Perubahan Perilaku Sanitasi tingkat masyarakat yaitu perubahan
perilaku Stop Buang air besar sembarangan, Cuci tangan pakai
sabun dan perilaku pengamanan air minum rumah tangga.
• Melanjutkan kegiatan promosi kesehatan sekolah melalui kerjasama
dengan pihak sekolah khususnya mengajak anak sekolah Stop BABS
dan melakukan CTPS
• Membantu Sanitarian dalam pengawasan kualitas air minum,
memastikan air di sumber hingga SR aman dari kontaminasi fisik,
kimia maupun mikrobiologis, yaitu membantu pelaksanaan
surveilans/inspeksi kesehatan lingkungan
• KPSPAM sebagai pengelola SPAM wajib melakukan pengawasan
kualitas air internal yaitu salah satunya melakukan pemeriksaan
kualitas air secara berkala minimal 6 bulan sekali.
• Memastikan dengan melakukan pemantauan secara langsung dari
rumah ke rumah (door to door) ke seluruh keluarga yang memiliki ibu
hamil, anak balita 0-5 tahun dan anak stunting untuk mendapatkan
prioritas utama akses air (SR) dan airnya dimanfaatkan.
6. Koordinator • Mengatur penggunaan air dan pemeliharaan sarana air minum.
Pengguna Sarana • Melaporkan kepada seksi teknis apabila terjadi kerusakan pada
(KU, HU, SGL, sarana umum yang dikelola.
PAH dan lain-lain • Mengorganisasi pembayaran iuran pemakai sarana umum (misal
sarana yang KU/HU) dan menyetor iuran bulanan dari para pengguna sarana air
dimanfaatkan minum kepada Bendahara KPSPAM.
secara bersama- • Mengorganisasi kegiatan gotong-royong yang berkaitan dengan
sama dalam suatu kegiatan air minum.
kelompok) • Melakukan pemeliharaan sarana umum yang menjadi tanggung
jawab pengelolaannya.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
PERUBAHAN KONTRAK
(ADDENDUM) KONTRAK
SWAKELOLA
5.1 KETENTUAN UMUM
1. Perubahan Kontrak (Addendum) Kontrak Swakelola diatur dalam Syarat-Syarat

Umum Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan
batang tubuh Kontrak Swakelola, yaitu pada Bab. IV. Penggunaan Dana dalam
Pembelanjaan - Butir 3. Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Addendum Kontrak
Swakelola.
2. Addendum Kontrak Swakelola dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan
Lingkup Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan
Harga Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
3. Addendum Kontrak Swakelola diusulkan oleh Kelompok Masyarakat kepada PPK
Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan dilengkapi alasan
yang mendasarinya dengan tembusan kepada OPD Terkait/Pokja
PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota.
4. Jika pelaksanaan kegiatan RKM sudah mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa
Dana BPM, maka Kelompok Masyarakat dapat mengusulkan perubahan lingkup
pekerjaan melalui addendum kepada PPK Air Minum dengan melampirkan Rincian
Rencana Penggunaan Sisa Dana dalam Berita Acara Revisi RKM.
5. Jika pelaksanaan kegiatan RKM sudah mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa
material, maka Kelompok Masyarakat dapat mengusulkan perubahan lingkup
pekerjaan melalui addendum kepada PPK Air Minum dengan melampirkan Rincian
Rencana Penggunaan Sisa Material dalam Berita Acara Revisi RKM;
6. Jika sisa material tersebut tidak dapat diusulkan dalam addendum terkait
perubahan lingkup pekerjaan, maka dapat menjadi Aset Kelompok Masyarakat
untuk perbaikan dan pemeliharaan serta dicatat dalam dokumen serah terima
Infrastruktur Air Minum Pamsimas .
7. Addendum Kontrak Swakelola dibuat dan disetujui oleh PPK Air Minum, Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman setelah mendapat revisi RKM dari Kelompok
Masyarakat dan di evaluasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota (Berita Acara Revisi
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
RKM). Berita Acara Revisi RKM disampaikan kepada OPD Terkait/Pokja

PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota.
5.2 PROSEDUR ADDENDUM KONTRAK SWAKELOLA
Berikut alur proses Addendum Kontrak Swakelola:
DESA/KELURAHAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
Usulan Addendum
Kontrak Swakelola
(aspek administrasi dan
teknis) Tidak
Verifikasi Usulan
Adendum Kontrak
Swakelola
Ya
Pembahasan Usulan Tidak

Adendum Kontrak
Swakelola
Usulan Adendum Kontrak

Swakelola ke PPK Air
Minum Tidak
Verifikasi Usulan
Adendum Kontrak
Swakelola oleh
Koordinator Provinsi
Ya
Penandatangan
Adendum Kontrak
Swakelola
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Berikut adalah Prosedur Addendum Kontrak Swakelola
No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku
1. Usulan Addendum [aspek Kelompok Masyarakat dapat mengusulkan Surat usulan Addendum dgn alasan Setelah pertemuan pleno Kelompok Masyarakat dibantu
administrasi dan teknis] Addendum Kontrak Swakelola dengan yang mendasarinya dan musyawarah masyarakat, Kelompok oleh TFM dan Koordinator
persyarataan sbb : melampirkan dokumen pendukung Masyarakat dibantu oleh TFM Kabupaten/Kota
• Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat terkait yang mengakibatkan : memfinalkan rencana Addendum
yang mendasari Addendum Kontrak Swakelola • Perubahan lingkup pekerjaan; Kontrak Swakelola
(diantaranya karena perubahan lingkup • Perubahan jadwal pelaksanaan
pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan;
pekerjaan dan perubahan harga pada
komponen kegiatan yang tercantum pada Perubahan harga komponen
perjanjian) kegiatan yang tercantum pada
perjanjian (al: Rincian Rencana
• Dokumen Administrasi dan Teknis lainya yang Penggunaan sisa dana RKM)
mendukung.
2. Verifikasi usulan Addendum Melakukan verifikasi terhadap tingkat Addendum Kontrak Swakelola yang Dilakukan melalui kunjungan Koordinator Kabupaten/Kota
Kontrak Swakelola kebutuhan dan dampak dari Addendum Kontrak akan dilakukan dipastikan sesuai lapangan tentang perubahan
Swakelola dengan kondisi di lapangan pekerjaan
3. Pembahasan atas usulan Menyusun dasar hukum pelaksanaan • Hasil Pembahasan dari usulan Setelah usulan amandemen Kelompok Masyarakat dibantu
Addendum Kontrak Addendum Addendum Kontrak Swakelola dan dilanjutkan dengan proses oleh TFM dan Koordinator
Swakelola (Kabupaten/Kota) Hasil Kunjungan Lapangan penyusunan draft Addendum Kabupaten/Kota
•
4. Usulan Addendum Kontrak Menyusun berita acara revisi, hasil verifikasi • Surat usulan dan Draft addendum Dilakukan setelah semua dasar dan Koordinator Kabupaten/Kota
Swakelola ke PPK Air Minum dan dasar lainnya yang mengakibatkan dari Kelompok Masyarakat ke PPK syarat Addendum terpenuhi
Addendum Kontrak Swakelola sebagai lampiran Air Minum
surat usulan ke PPK Air Minum • Draft Addendum Kontrak Swakelola
•
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
5 Verifikasi Usulan Addendum Melakukan verifikasi terhadap tingkat • Addendum Kontrak Swakelola yang Dilakukan melalui pemeriksaan Koordinator Provinsi
Kontrak Swakelola (Provinsi) kebutuhan dan dampak dari Addendum Kontrak akan dilakukan dipastikan dapat berkas tentang perubahan
Swakelola yang diusulkan oleh Kelompok meningkatkan pelayanan air minum pekerjaan, draft Addendum Kontrak
Masyarakat dan sudah diperiksa oleh di masyarakat Swakelola, dan Surat Usulan
Kabupaten/Kota Addendum Kontrak Swakelola
melalui Data SIM
6 Tandatangan Addendum Memfinalkan Draft Addendum Kontrak • Berita Acara dan / atau Surat Proses penandatanganan PPK Air Minum dan Kelompok
Kontrak Swakelola Swakelola beserta lampirannya Persetujuan dari PPK Air Minum, Amandemen antara PPK Air Minum Masyarakat
Dengan persyaratan : Satker PPP/W dan Kelompok dengan Kelompok Masyarakat
Masyarakat
Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari
PPK Air Minum, Satker PPP dan Kelompok • Addendum Kontrak Swakelola
Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
PENYELESAIAN
KEGIATAN
6.1 KETENTUAN UMUM
1. Kelompok Masyarakat sebagai penerima Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat

(BPM) wajib melaksanakan kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang
telah disetujui. Kelompok Masyarakat wajib meyusun administrasi, melaksanakan
pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semua pencatatan dan dokumen
secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkan kepada PPK Air Minum,
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman setelah pekerjaan selesai atau akhir
tahun anggaran dengan dilampiri:
a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh Ketua
Kelompok Masyarakat.
b. Laporan Akhir merupakan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Kelompok
Masyarakat tentang pelaksanaan pekerjaan.
c. Laporan perhitungan dana BPM dan Laporan Kontribusi Masyarakat (Format
dalam Juknis Penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat).
2. Pembangunan sarana air minum secara resmi dinyatakan selesai apabila telah
dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan berfungsi baik, sesuai dengan
Berita Acara Uji Coba Sistem.
3. Uji Coba Sistem dilaksanakan bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk
penggunaan sisa dana (jika ada).
4. Kinerja sistem untuk memastikan bahwa spesifikasi dan ukuran yang dipasang
sudah sesuai dengan perencanaan.
5. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila semua jenis
pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana.
6. Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik SPAM
dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan
perilaku (Outline Laporan Pertanggung dalam Juknis Pemantauan Penyaluran
Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat).
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
7. Draft Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Kelompok Masyarakat
kepada PPK Air Minum disampaikan oleh Koordinator Kabupaten/Kota kepada
OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota.
8. Ketua Kelompok Masyarakat menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan pekerjaan kepada PPK Air Minum melalui Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan, yang sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan oleh Tim
Pengawas Balai PPW dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaaan.
9. PPK Air Minum menyerahkan hasil kegiatan Pamsimas kepada Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman.
10. Balai PPW/Satker menyerahkan Infrastruktur Air Minum Pamsimas kepada
Pemerintah Desa oleh Balai PPW/Satker diketahui oleh Pemerintah
Kabupaten/Instansi/Lembaga terkait lainnya.
11. Pemerintah Desa menyerahkan Infrastruktur Air Minum Pamsimas dan/atau
Pengelolaan kepada KPSPAM dengan Berita Acara Serah Terima Kegiatan
Infrastruktur Air Minum Pamsimas dan/atau Pengelolaan ditandatangani oleh
Pemerintah Desa dan KPSPAM.
12. Khusus untuk Kelurahan, Balai PPW/Satker menyerahkan Infrastruktur Air Minum
Pamsimas dan Pengelolaan kepada KPSPAM dengan Berita Acara Serah Terima
Kegiatan Infrastruktur Air Minum Pamsimas dan Pengelolaan ditandatangani oleh
Balai PPW/Satker dan KPSPAM diketahui oleh Pemerintah Kota/Instansi/
Lembaga terkait lainnya
6.2 DESA MUNDUR/TIDAK MELANJUTKAN KEGIATAN RKM
Desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM adalah desa yang sudah ditetapkan
melakui SK Penetapan Desa serta sudah melaksanakan Kontrak Swakelola dan
dinyatakan mundur jika terjadi keadaan kahar. Keadaan kahar adalah suatu keadaan
yang terjadi di luar kehendak para pihak dalam Kontrak Swakelola dan tidak dapat
diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Kontrak
Swakelola menjadi tidak dapat dipenuhi.
Desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1. Desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM dengan kondisi sudah
melaksanakan Kontrak Swakelola dengan PPK Air Minum, sudah mengajukan
Pencairan Dana Tahap 1 dan dana BPM sudah masuk ke rekening Kelompok
Masyarakat namun belum melakukan penggunaan dana tersebut, maka dana
BPM harus dikembalikan seutuhnya ke Kas Negara disertai dengan Berita Acara
Penghentian Kontrak Swakelola.
2. Desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM dengan kondisi Dana BPM
telah dipergunakan untuk kegiatan yang telah disepakati dalam Kontrak
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Swakelola, namun terjadi keadaan kahar sehingga tidak dapat melanjutkan

kegiatan, maka:
a. PPK Air Minum atau Kelompok Masyarakat bersama Pemerintah
desa/kelurahan memberitahukan tentang terjadinya Keadaan Kahar kepada
salah satu pihak secara tertulis dan dapat mengajukan penghentian Kontrak
Swakelola.
b. Kelompok Masyarakat harus menyusun Laporan Penggunaan Dana (LPD)
sesuai dengan dana yang telah dipergunakan, termasuk seluruh bukti
pembelian bahan/material dan dokumentasi kegiatan.
c. PPK Air Minum melakukan verifikasi terhadap LPD yang telah disusun oleh
Kelompok Masyarakat dan melakukan perhitungan kemajuan hasil
pekerjaan yang telah dicapai.
d. Atas dasar point a, b dan c diatas PPK Air Minum dan Kelompok Masyarakat
membuat Berita Acara Penghentian Kontrak Swakelola yang di sertai
dengan alasan penghentiannya.
e. Sisa dana BPM yang ada dalam rekening dan kas Kelompok Masyarakat
harus dikembalikan ke Kas Negara.
f. Kegiatan dan/atau Pekerjaan Fisik yang sudah dilaksanakan menjadi milik
Pemerintah Kabupaten/Kota dan Pemerintah Desa serta pengelolaannya
harus di serah terimakan kepada Pemerintah Desa sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
g. Pemerintah Kabupaten/Kota dan Pemerintah Desa wajib melakukan
optimalisasi Infrastruktur Air Minum Pamsimas yang sudah diserah
terimakan agar dapat dimanfaatkan oleh masyarakat.
h. Pemerintah Kabupaten/Kota dan Pemerintah Desa menyampaikan Surat
Kesanggupan Optimalisasi Infrastruktur Air Minum Pamsimas kepada Balai
Prasarana Permukiman Wilayah.
Seluruh ketentuan tentang desa mundur atau tidak melanjutkan kegiatan RKM harus
tertuang dan disepakati dalam Kontrak Swakelola antara PPK Air Minum dengan Ketua
6.3 UJI COBA SISTEM
Pembangunan sarana air minum dalam Kegiatan Pamsimas secara resmi dinyatakan
selesai apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan dapat dimanfaatkan
masyarakat dan berfungsi baik. Untuk itu sebelum dilakukan serah terima harus
dilakukan proses Uji Coba Sistem untuk mengetahui bahwa SPAM telah berfungsi
dengan baik, dengan indikator yang dapat dilakukan oleh Kelompok Masyarakat.
Uji Coba Sistem dilakukan terhadap :
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
1. Uji Coba Laboratorium

⚫ Uji kualitas air baku dan hasil olahan.
2. Uji Coba Lapangan
⚫ Konstruksi baik sipil, mekanikal, maupun perpipaan untuk memastikan
bahwa tidak ada masalah pada pengoperasian dan pemeliharaan nantinya.
⚫ Kinerja sistem untuk memastikan bahwa spesifikasi dan ukuran yang
dipasang sudah sesuai dengan perencanaan.
Ketentuan teknis untuk melaksanakan Uji Coba SPAM adalah:

a. Uji Coba Sistem dilakukan terhadap:
⚫ Pengambilan air baku, meliputi bangunan pengabilan air baku
⚫ Unit Produksi, meliputi jaringan transmisi air baku, instalasi
pengolahan air, reservoir dan bak penampung.
⚫ Unit Distribusi, meliputi jaringan pipa distribusi dan sambungan
pelayanan. Uji coba perpipaan yang telah terkonstruksi di lapangan
dilaksanakan sesuai dengan standart yang berlaku.
⚫ Unit Pelayanan.
b. Peralatan yang digunakan, seperti pengukur waktu (stopwatch), manometer,
alat perekam atau kamera.
c. Uji Coba Sistem Instalasi Pengolahan Air Minum (IPA) meliputi:
⚫ Unit yang akan dikomisioning merupakan unit IPA yang baru selesai di
konstruksi dan akan mulai dioperasikan/difungsikan.
⚫ Tersedianya alat ukur debit.
⚫ Tersedia air baku yang memenuhi ketentuan kuantitas dan kualitas.
⚫ Pengujian kualitas air baku dan air minum lengkap menggunakan
Laboratorium yang telah diakreditasi.
⚫ Tersedianya gambar teknis (as built drawing).
⚫ Menyiapkan kebutuhan bahan kimia (jika diperlukan) dan Produksi
selama pelaksanaan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Uji Coba Sistem adalah:
1. Ketentuan Pengoperasian
Pengoperasian unit IPA harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. Tersedia hasil pemeriksaan air baku secara lengkap sebelum pelaksanaan
uji coba.
b. Apabila kekeruhan air baku melebihi 600 NTU, maka air baku dialirkan
terlebih dahulu ke bak pengendap pendahuluan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
2. Kriteria Kualitas Air

Air baku yang dapat diolah dengan Instalasi Pengolahan Air harus memenuhi
ketentuan baku mutu air baku sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001
tentang Pengelolaan Kelestarian dan Pengelolaan Pencemaran air.
Air hasil olahan memenuhi ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang persyaratan kualitas air minum.
3. Kriteria Unit Operasi
Unit Operasi IPA untuk air minum terdiri dari:
a. Unit Pengaduk cepat;
b. Unit Pengaduk lambat;
c. Unit Pengendap;
d. Unit Penyaring cepat;
e. Unit pembubuhan desinfektan.
Jika sarana terbangun sudah selesai dan sesuai dengan RKM dan dapat berfungsi
dengan baik, maka Kelompok Masyarakat segera melaporkan kepada PPK Air Minum.
Uji Coba Sistem dilakukan oleh:
1. Balai PPW/Satker melalui PPK Air Minum
2. OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota
3. Pemerintah Desa/Kelurahan
4. Ketua Kelompok Masyarakat
5. Tim Pelaksana (Kelompok Masyarakat)
6. Tim Pengawas (Kelompok Masyarakat)
7. Koordinator Kabupaten/Kota
8. Fasilitator Masyarakat
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS
6.4 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN
Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan
DESA/KELURAHAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI
Laporan Perhitungan Dana BPM

(LP2K)
Tidak
Verifikasi Terhadap LP2K dan
Tidak Laporan Perhitngan BPM
Uji Coba Sistem

Ya
Ya
Tidak
Penyusunan Draft BAST
Verifikasi Draft BAST oleh

Koordinator Kabupaten/Kota
Tidak
Ya
Tidak
Usulan Draft BAST dari
Kabupaten/Kota
Verifikasi Provinsi terhadap

usulan Draft BAST dari
Kabupaten/Kota
Ya
Penandatanganan BAST
Pekerjaan dari Kelompok
Masyarakat ke PPK
Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Kepala

Satker PPP kepada
Serah Terima Infrastruktur
Air Minum dan/atau
Pengelolaan kepada
KPSPAM
(1) (2)
Pemerintah Desa KPSPAM (khusus
diketahui oleh kelurahan) diketahui
Pemerintah Kabupaten oleh Pemerintah Kota
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan
1. Membuat Laporan Membuat Laporan Dana BPM Laporan Perhitungan Dana Laporan Perhitungan Dana BPM ini adalah Ketua Kelompok
Perhitungan Dana BPM yang telah dipergunakan oleh BPM pertanggung jawaban akhir dari Kelompok Masyarakat, dibantu
Kelompok Masyarakat sebagai Masyarakat terhadap dana BPM, di mana oleh TFM
bentuk dari akuntabilitas. hasilnya harus dilaporkan kepada PPK Air Koordinator
Minum dan diketahui oleh Ketua OPD Kabupaten/Kota
TERKAIT
2. Membuat Laporan 1. Sebagai bagian Laporan Penyelesaian Dokumen LP2K dilengkapi dengan Kelompok Masyarakat,
Penyelesaian Pelaksanaan pendokumentasian atas semua Pelaksanaan Kegiatan lampiran: KSPAM, TFM,
Kegiatan (LP2K) pekerjaan yang telah dilakukan 1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Koordinator
oleh masyarakat. Kegiatan Pamsimas Kabupaten/Kota
2. Sebagai bahan 2. Peta Desa/Kelurahan dan Lokasi
pertanggungjawaban semua Pembangunan Sarana
pelaku kegiatan 3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek
3. Sebagai dokumen untuk 4. Gambar-gambar (as built drawing) dari
evaluasi, perencanaan lanjutan, konstruksi yang dibangun, Gambar
dan sebagainyaya Jaringan Perpipaan (SPAM)
4. Sebagai bahan evaluasi dan 5. Berita Acara Revisi
penilaian atas capaian
6. Foto-foto kegiatan (0%, 25%, 50%, 75%
pekerjaan
dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja KPSPAM
3. Verifikasi Terhadap Laporan Memastikan kesesuaian Laporan Laporan Perhitungan BPM dan Membandingkan kesesuaian Laporan Koordinator
Perhitungan BPM dan LP2K Perhitungan BPM dan LP2K LP2K yang terverifikasi Perhitungan BPM dan LP2K dengan RKM Kabupaten/Kota dan
dengan kegiatan dalam RKM dan dan Kontrak Swakelola OPD
Kontrak Swakelola Terkait/Pokja/PKP/PPA
S/AMPL Kabupaten
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

4. Uji Coba Sistem dan • Memastikan semua kegiatan BA Uji Coba Sistem 1. Pembangunan sarana fisik air minum Balai PPW/Satker melalui
pemeriksaan dokumen RKM yang tertuang didalam secara resmi dinyatakan selesai bila PPK, Kelompok
laporan/dokumen telah selesai telah dilaksanakan sesuai rencana yang Masyarakat (Ketua, Tim
dilaksanakan dilapangan, baik tertuang di RKM (bila ada perubahan Pelaksana dan Tim
dari kuantitas dan kualitas. disertai Berita Acara Revisi RKM yang Pengawas), TFM,
• Memastikan sarana dan dapat dilihat pada Lampiran dan layak Pemerintah
prasarana yang telah dibangun untuk dimanfaatkan berfungsi. Desa/Kelurahan
dapat berfungsi dengan baik 2. Pertanggung jawaban pelaksanaan
kegiatan pelatihan dan bidang
kesehatan secara fisik dinyatakan
selesai apabila pencapaian target
(volume kegiatan) sesuai dengan target
yang tercantum dalam RKM
3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
dinyatakan selesai apabila: semua jenis
pelatihan yang direncanakan di dalam
RKM sudah terlaksana, terbentuk dan
berfungsinya organisasi operasional dan
pemeliharaan
5. Penyusunan Draft Berita Menyusun Draft Berita Acara Draft Berita Acara Serah Draft Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tim Pelaksana,
Acara Serah Terima Serah Terima Pekerjaan Terima Pekerjaan disusun berdasarkan Laporan Perhitungan Kelompok Masyarakat,
Pekerjaan Dana BPM, LP2K, dan BA Uji Coba Sistem dan Fasilitator
6. Verifikasi Draft Berita Acara Memastikan kesesuaian draft Draft Berita Acara Serah Draft Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Koordinator
Serah Terima Pekerjaan berita acara yang telah disusun Terima Pekerjaan terverifikasi diverifikasi dengan membandingkan Kabupaten/Kota
(Kabupaten/Kota) dengan Laporan Perhitungan Dana Koordinator Kabupaten/Kota Laporan Perhitungan Dana BPM, LP2K,
BPM, LP2K, dan BA Uji Coba dan BA Uji Coba Sistem
Sistem
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023

7. Penyampaian usulan Draft Penyampaian Draft Berita Acara Draft Berita Acara Serah Selanjutnya Draft Berita Acara Serah Koordinator
Berita Acara Serah Terima Serah Terima Pekerjaan kepada Terima Pekerjaan diusulkan Terima Pekerjaan yang disampaikan oleh Kabupaten/Kota
Pekerjaan PPK Air Minum melalui kepada PPK Air Minum Koordinator Kabupaten/Kota diperiksa
Koordinator Provinsi terlebih dahulu oleh Koordinator Provinsi
sebelum diajukan ke PPK Air Minum
8. Verifikasi Draft Berita Acara Memastikan kesesuaian draft Draft Berita Acara Serah Draft Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Koordinator Provinsi
Serah Terima Pekerjaan berita acara yang telah disusun Terima Pekerjaan terverifikasi diverifikasi dengan membandingkan
(Provinsi) dengan Laporan Perhitungan Dana Koordinator Provinsi Laporan Perhitungan Dana BPM, LP2K, BA
BPM, LP2K, BA Uji Coba Sistem, Uji Coba Sistem, dan Data SIM
dan Data SIM
9 a. Penandatanganan Berita Serah terima Pekerjaan yang Berita Acara Serah Terima - Kelompok Masyarakat,
Acara Serah Terima dilakukan oleh Kelompok Pekerjaan antara Kelompok PPK Air Minum, Satker
Pekerjaan dari Kelompok Masyarakat sesuai dengan Masyarakat dan PPK Air Minum PPP, Koordinator
Masyarakat kepada PPK Air Kontrak Swakelola dan RKM yang disahkan oleh Satker PPP Provinsi
Minum dan disahkan Satker
PPP
9 b. Laporan PPK Air Minum PPK Air Minum melaporkan hasil Laporan penyelesaian kegiatan - PPK Air Minum dan
kepada Satker Pelaksanaan kegiatan Pamsimas kepada Satker serta Serah Terima Pekerjaan Satker PPP
Prasarana Permukiman. Pelaksanaan Prasarana dari Kelompok Masyarakat
Permukiman.
10. Serah Terima Infrastruktur Air Satker PPP menyerahkan kegiatan Berita Acara Serah Terima Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari PPK Air Minum, Satker
Minum Kepada Pemerintah yang sudah dilaksanakan berupa Infrastruktur Air Minum antara Satker kepada Pemerintah Desa diketahui PPP, Pemerintah
Desa Infrastruktur Air Minum kepada Satker PPP dan Pemerintah oleh Pemerintah Daerah (Pemerintah Daerah (Pemerintah
Pemerintah Desa Desa Kabupaten/Kota) Kabupaten/Kota),
Pemerintah Desa
Koordinator Provinsi,
Koordinator
Kabupaten/Kota, TFM
PETUNJUK TEKNIS
2023 PAMSIMAS

11. Musyawarah masyarakat dan Kesepakatan Serah Terima • Berita Acara Musyawarah • Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan Pokmas, KPSPAM,
pemerintah desa Infrastruktur Air Minum dan/atau Kesepakatan Serah Terima diserahkan kepada KPSPAM; atau Pemerintah
pengelolaan kepada KPSPAM Infrastruktur Air Minum • Infrastruktur Air Minum milik Pemerintah Desa/Kelurahan,
dan/atau pengelolaan Desa dan Pengelolaan dilakukan oleh Koordinator
kepada KPSPAM KPSPAM Kabupaten/Kota, TFM
• Berita Acara Serah Terima
Infrastruktur Air Minum dan
Pengelolaan kepada
KPSPAM; atau
• Berita Acara Serah Terima
Pengelolaan kepada
KPSPAM
12. Serah Terima Infrastruktur Air Pemerintah Desa menyerahkan Berita Acara Serah Terima Serah Terima Infrastruktur Air Minum KPSPAM, PPK Air
Minum dan/atau Pengelolaan Infrastruktur Air Minum dan/atau Infrastruktur Air Minum dan/atau pengelolaan hasil kegiatan Minum, Pemerintah
Kepada KPSPAM pengelolaan hasil kegiatan yang dan/atau pengelolaan hasil Pamsimas dari Pemerintah Desa kepada Desa, Ketua BPD,
sudah dilaksanakan kepada Kegiatan Pamsimas antara KPSPAM Koordinator Provinsi,
KPSPAM Pemerintah Desa dan KPSPAM Koordinator
Kabupaten/Kota, TFM
13. Serah Terima Infrastruktur Air Satker PPP menyerahkan Berita Acara Serah Terima Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan KPSPAM, PPK Air
Minum dan Pengelolaan Infrastruktur Air Minum dan Infrastruktur Air Minum dan pengelolaan hasil kegiatan Pamsimas dari Minum, Satker PPP,
Kepada KPSPAM pengelolaan hasil kegiatan yang pengelolaan hasil Kegiatan Satker PPP kepada KPSPAM diketahui Pemerintah Daerah
Khusus untuk Kelurahan sudah dilaksanakan kepada Pamsimas antara Satker PPP oleh Pemerintah Daerah (Pemerintah (Pemerintah
KPSPAM dan KPSPAM Kabupaten/Kota) Kabupaten/Kota),
Lurah, Koordinator
Provinsi, Koordinator
Kabupaten/Kota, TFM
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2023
LAMPIRAN
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT 71
2023 PAMSIMAS
PT. 3-01
PT.3-01. KONTRAK SWAKELOLA
UNTUK MELAKSANAKAN SWAKELOLA

PENGADAAN ___________ (NAMA BARANG/JASA) __________
NOMOR: __________
KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat
dan ditandatangani di __________ pada hari __________tanggal __ bulan _________ tahun
____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara __________ [nama
Pejabat Pembuat Komitmen], selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan
atas nama __________ [nama satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen], yang berkedudukan
di __________ [alamat Pejabat Pembuat Komitmen], berdasarkan Surat Keputusan
_______________ [pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK] No
_________________ [No. SK penetapan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen], selanjutnya
disebut “PPK” dan
__________ [nama Pimpinan Kelompok Masyarakat], _ yang berkedudukan di __________

[alamat], berdasarkan kartu identitas No. __________ [NIK], berdasarkan Surat Keputusan
_______________ [penetapan sebagai Pimpinan Kelompok Masyarakat] No
_________________ [No. SK penetapan], selanjutnya disebut “Pelaksana Swakelola”
MENGINGAT BAHWA:
a) PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan Barang sebagaimana

diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini;
b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian

profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan
Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
c) PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani

Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
d) PPK dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
2) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
72 Kontrak Swakelola
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
3) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan

mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. “total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar
Rp_____________ (_______________ rupiah)”;
2. Istilah dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan

dari Kontrak ini:
a. addendum surat perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. proposal (apabila ada); atau
d. dokumen lain yang terkait.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam Kontrak
yang meliputi khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
Pelaksana Swakelola;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan
Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang
telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola;
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Kontrak melalui rekening Kelompok Masyarakat
___________ Bank_____________Nomor Rekening____________ ;
Kontrak Swakelola 73
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang
telah ditetapkan dalam Kontrak;
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan
tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat
maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.
8) “Pembayaran dilakukan berdasarkan _____________ (Tahap___), sebesar
Rp_____________ dengan cara _____________ (transfer/tunai)”;
9) Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan.
DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk menandatangani
Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Pelaksana
PPK Swakelola __________
tanda tangan dan cap (jika salinanasli ini [tanda tangan dan cap (jika salinan
untuk Pelaksana Swakelola asli ini untuk satuan kerja PPK maka
maka rekatkan materai cukup)] rekatkan materai cukup)]
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan] [jabatan]
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK SWAKELOLA
I. DEFINISI
Dalam Kontrak Swakelola ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Kontrak Swakelola berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili
pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan
pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua
belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; (1). Pelatihan Tingkat Masyarakat (2) Pembangunan SPAM; (3) Kegiatan
Promosi, dan (4) Biaya Opersional Kelompok Masyarakat;
4. Kelompok Masyarakat berarti Ketua Kelompok Masyarakat yang dipilih oleh
masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi berarti
Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai
Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Keuangan dan Fasilitator
Teknik, yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh
kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat;
8. Koordinator Kabupaten/Kota dan Koordinator Provinsi bertugas untuk memberikan
dukungan kepada OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota dan PPK
Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan dalam
mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten/Kota (termasuk TFM), yang
antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan,
pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran,
pelaporan, penilaian kinerja.
9. OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota adalah unit pengelola
kegiatan Pamsimas ditingkat kabupaten/Kota.
II. TUGAS KELOMPOK MASYARAKAT SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Tim Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut
termasuk :
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
- Kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum), promosi kesehatan, pengelolaan

dana, menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan
setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.
III. LINGKUP PEKERJAAN

Kegiatan yang dibiayai melalui Kontrak Swakelola sesuai dengan yang tertuang dalam
Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) adalah :
Sumber Dana (Rp)

Biaya
No. Uraian Kegiatan Volume Kontribusi
(Rp) APBN
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional Kelompok
Masyarakat
b. Pembangunan SPAM
c. Pelatihan Tingkat Masyarakat
d. Promosi Kesehatan
Total Jumlah Dana Kontrak Swakelola
Penjelasan jenis kegiatan secara rinci tertuang dalam Dokumen RKM yang disetujui
oleh kedua belah pihak dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak
Swakelola.
IV. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan Kegiatan Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan
Kegiatan Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka Kelompok Masyarakat mengajukan usulan “addendum” Kontrak Swakelola
kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan
melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan
tertuang didalam ‘addendum RKM dan Kontrak Swakelola’. Apabila masih terdapat
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka Kelompok Masyarakat harus
menyetorkannya ke Kas Negara paling lambat sebelum Serah Terima Pekerjaan.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
V. TENAGA PELAKSANA
Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa/kelurahan dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pamsimas
yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa dan tenaga kerja lainnya) adalah dari masyarakat setempat.
Tim Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan
kepada tenaga pelaksana.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di
desa/kelurahan tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan
bersama oleh Tim Pelaksana Kegiatan bersama Tim Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di
desa/kelurahan yang bersangkutan, maka Tim Pelaksana Program bersama Tim
Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat
lain (desa/kelurahan lain, kecamatan, kabupaten/kota, lainnya).
Tim Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Tim
Pelaksana Kegiatan dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
VI. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Bendahara harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen
pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Kegiatan Pamsimas
dan/atau pihak lain.
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat

melihat dan memeriksanya.
4. Tim Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada Kelompok Masyarakat dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa
pengerjaan antara Kelompok Masyarakat dengan sub pemasok/sub kontraktor
melalui papan informasi.
VII. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN
Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, Tahap I: 70% dan Tahap II:
30%.
Tahap I sebesar 70% Kelompok Masyarakat mengajukan BAPPD dengan melampirkan
dokumen:
a. Copy Kontrak Swakelola
b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Ketua
Kelompok Masyarakat dan disahkan oleh PPK.
Tahap II sebesar 30% dilampiri dengan :
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 50% dan
Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
d. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Ketua
Kelompok Masyarakat dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.
VIII. ADDENDUM KONTRAK SWAKELOLA

Addendum Kontrak Swakelola adalah ketentuan mengenai perubahan Kontrak
Swakelola. Perubahan Kontrak Swakelola dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal sehingga mengubah
lingkup pekerjaan dalam Kontrak Swakelola.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
3. Perubahan harga dalam Kontrak Swakelola akibat adanya perubahan pekerjaan

dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Addendum bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman dan Kelompok Masyarakat.
IX. PENGHENTIAN KONTRAK

1. Pelaksanaan Kontrak dapat dihentikan apabila terjadi keadaan kahar. Keadaan
kahar adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak para pihak dalam
Kontrak Swakelola dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban
yang ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi. Tidak termasuk
keadaan kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau
kelalaian para pihak. Contoh keadaan kahar dalam Kontrak Swakelola tidak
terbatas pada: bencana alam, bencana non alam, bencana sosial, pemogokan,
kebakaran, kondisi cuaca ekstrim, dan gangguan industri lainnya.
2. Penghentian Kontrak karena keadaan kahar dilakukan secara tertulis oleh Pihak
Kesatu dengan disertai alasan penghentian pekerjaan.
3. Penghentian Kontrak Swakelola karena keadaan kahar dapat bersifat: a.
sementara hingga Keadaan Kahar berakhir; atau b. permanen apabila akibat
keadaan kahar tidak memungkinkan dilanjutkan/diselesaikannya pekerjaan.
4. Pihak Kesatu atau Pihak Kedua memberitahukan tentang terjadinya Keadaan
Kahar kepada salah satu pihak secara tertulis dalam waktu paling lambat 14
(empat belas) hari kalender sejak menyadari atau seharusnya menyadari atas
kejadian atau keadaan yang merupakan keadaan kahar.
5. Dalam hal Kontrak Swakelola dihentikan karena keadaan kahar, maka Pihak
Kedua wajib mengembalikan dana yang belum digunakan kepada Pihak Kesatu
sesuai dengan laporan kemajuan hasil pekerjaan yang telah dicapai setelah
dilakukan pemeriksaan bersama.
X. SANKSI DAN PEMUTUSAN KONTRAK

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Kontrak Swakelola yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan
lainnya yang diluar ketentuan Kontrak Swakelola yang mengakibatkan terjadinya
penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan
penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Kontrak Swakelola
Dalam hal terjadi pemutusan Kontrak Swakelola, maka :
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Kontrak Swakelola tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut
maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
XI. TRANSPARANSI
1. Kelompok Masyarakat beserta TFM dan Koordinator Kabupaten/Kota wajib
memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Kegiatan Pamsimas kepada seluruh
komponen masyarakat.
2. Kelompok Masyarakat wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan
petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa/kelurahan yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Masyarakat
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Kontrak Swakelola
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Tim Pelaksana dengan Penyedia Barang/Jasa
(Pihak Ketiga).
XII. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak
Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.
XIII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama maksimal 120 hari kalender (diluar addendum
kontak swakelola) terhitung sejak tanggal Kontrak Swakelola ini ditandatangani.
PT.3-01
PAMSIMAS 2023
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak
Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian
ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama
secara tertulis.
XIV. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
• Bencana Alam
• Kebakaran
• Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.
XV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten/Kota setempat.
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat
1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.
XVI. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Kontrak Swakelola ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam
surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian.
PT.3-01
2023 PAMSIMAS
PT. 3-02
PT.3-02 BERITA ACARA REVISI RKM
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Jenis Kegiatan :
Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan
item pekerjaan
Keadaan sebelum Keadaan setelah ada Alasan untuk

No. Hal yang direvisi
Revisi Revisi Revisi
1.
2.
3.
4.
…………………………… Tgl. …………………..
Tim Fasilitator Ketua Kelompok

Masyarakat Masyarakat
Desa/Kelurahan…..
(………....……...………..) (………....……...………..)
……….
(……………...…………..)
82 Berita Acara Revisi RKM

PT.3-02
PAMSIMAS 2023
PT. 3-03
PT.3-03 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM
DESA/KELURAHAN : CONTOH
KECAMATAN : LAMPIRAN
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
RKM REALISASI PERBEDAAN

No Uraian Pekerjaan Sat. Harga Sat. Harga
Vol Satuan Total (Rp) Vol Satuan Total (Rp) Vol Total
(Rp) (Rp)
RKM
A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan
Pelatihan Teknik 1 Paket - 1 Paket - - 0
Pelatihan Keuangan 1 Paket - 1 Paket - - 0
Pelatihan KPSPAM 1 Paket - 1 Paket - - 0
B Operasional Kelompok Masyarakat 1 Paket - 1 Paket - - 0
C Pembangunan SAM
1 Broncaptering A 1 Unit - 1 Unit - - 0
2 Broncaptering B 1 Unit - 1 Unit - - 0
3 Reservoir Unit - Unit - - 0
4 Unit - Unit - - 0
5 Unit - Unit - - 0
Lampiran Berita Acara Revisi RKM 83

PT.3-03
2023 PAMSIMAS
RKM REALISASI PERBEDAAN

No Uraian Pekerjaan Sat. Harga Sat. Harga
Vol Satuan Total (Rp) Vol Satuan Total (Rp) Vol Total
(Rp) (Rp)
6 Pengadaan Pipa
PVC 3 " M - M - - 0
PVC 2,5 " M - M - - 0
PVC 2 " M - M - - 0
PVC 1,5 " M - M - - 0
PVC 1 " M - M - - 0
GI 3 " - - 0
GI 2,5 " - - 0
Aksesories - - 0
7 Pemasangan pipa M - M - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
D Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan
1 Promosi Kesehatan - - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
GRAND TOTAL - - 0.00
84 Lampiran Berita Acara Revisi RKM

PT.3-03
PAMSIMAS 2023
………………….,tanggal………………. 20..
Diverifikasi oleh : Diajukan oleh :

Tim Fasilitator Masyarakat Ketua Kelompok Masyarakat
Desa/Kelurahan ………………
(………………………………. ) (………………………………. )
Menyetujui :
(………………………………….)
Lampiran Berita Acara Revisi RKM 85

PT.3-03
2023 PAMSIMAS
PT. 3-04
PT.3-04 PERMOHONAN ADDENDUM KONTRAK SWAKELOLA

KEGIATAN PAMSIMAS
KELOMPOK MASYARAKAT
........................
DESA/KELURAHAN ...............KECAMATAN ............... KABUPATEN/KOTA..............
Alamat: …………………………
Nomor : .........................
Perihal : Permohonan Addendum Kontrak Swakelola Kegiatan Pamsimas TA. .........
Lampiran : ... Berkas
Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman,
Balai PPW Provinsi .............
di Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Kontrak Swakelola BPM ........, No. ..................... Tanggal .... ............. 20....,
antara PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW Provinsi
.............dengan Kelompok Masyarakat ........... Desa/Kelurahan ........... Kecamatan……
Kabupaten/Kota ........ , sehubungan dengan adanya ........................... (dasar pertimbangan
pengajuan addendum), maka dengan ini kami mengajukan permohonan addendum Kontrak
Swakelola untuk ............................ (sebutkan bentuk addendum yang akan diajukan).
Penjelasan rinci tentang dasar pertimbangan permohonan addendum terlampir.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
............, .... ............... 20..

Hormat Kami
Kelompok Masyarakat
..........
(.................................)
Ketua
Tembusan Kepada :
1. Ketua OPD Terkait/Pokja/PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota……
2. Koordinator Provinsi
3. Koordinator Kabupaten/Kota
86 Permohonan Addendum Kontrak

PT.3-04 Swakelola
PAMSIMAS 2023
PT. 3-05
PT.3-05 FORMAT REALISASI KEGIATAN RKM DAN BIAYA
Menindaklanjuti surat Ketua Kelompok Masyarakat….. Desa/Kelurahan…..Nomor…. tanggal…. tentang Permohonan Addendum Kontrak Swakelola
SESUAI BA REVISI RKM TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta ngga l .............. R EALISASI PELAKSAN AAN R KM D AN BIAYA
R EALISASI PELAKSAN AAN R EALISASI KEU AN GAN
N o. BOBOT ITEM
TOTAL BIAYA
U R AIAN PEKER JAAN VOLU ME SATU AN PEKER JAAN VOLU ME SATU AN PR OGR ES BOBOT R EALISASI PR OGR ES
(R p.)
(% ) PELAKSAN AAN TER TIMBAN G KEU AN GAN KEU AN GAN
(% ) (% ) (R p) (% )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100
A. PEMBANGUNAN SPAM
1
2
3
4
5 Pengadaan
Pengadaan Pipa Ø .......
6
7
Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya 87

PT.3-05
2023 PAMSIMAS
SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta ngga l .............. R EALISASI PELAKSAN AAN R KM D AN BIAYA
R EALISASI PELAKSAN AAN R EALISASI KEU AN GAN
N o. BOBOT ITEM
TOTAL BIAYA
U R AIAN PEKER JAAN VOLU ME SATU AN PEKER JAAN VOLU ME SATU AN PR OGR ES BOBOT R EALISASI PR OGR ES
(R p.)
(% ) PELAKSAN AAN TER TIMBAN G KEU AN GAN KEU AN GAN
(% ) (% ) (R p) (% )
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100
B. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH
1
2
C. KEGIATAN
KEGIATANPHBS
PROMOSI KESEHATAN
1 PHBS Sekolah
PROMOSI KESEHATAN
2
TOTAL A 100 100
………………….,tanggal……………... 20..
Diverifikasi oleh : Diajukan oleh :

Tim Fasilitator Masyarakat Ketua Kelompok Masyarakat
Desa/Kelurahan ………………
(………………………………. ) (………………………………. )
Menyetujui :
(………………………………….)
88 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya

PT.3-05
PAMSIMAS 2023
PT. 3-06
PT.3-01 CONTOH BERITA ACARA PLENO DESA/KELURAHAN PEMBENTUKAN

KELOMPOK PENGELOLA SPAM (KPSPAM)
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA SPAM
Pada hari ……………….. tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun ……………….. di desa/kelurahan
……………….. kecamatan ……………….. kebupaten/kota ……………….. telah dilaksanakan Pemilihan dan
Pembentukan Kelompok Pengelola SPAM (KPSPAM) untuk melaksanakan pengoperasian dan pemeliharaan serta
pengembangan dan pengelolaan keberlanjutan sarana air minum yang dibangun oleh Kegiatan Pamsimas.
Pertemuan ini dihadiri oleh masyarakat desa/kelurahan yang terdiri dari laki-laki ………. orang dan perempuan
………. orang, yang dipimpin oleh ………………..
Susunan KELOMPOK PENGELOLA SPAM terdiri dari:

Ketua : ....................................................
Sekretaris : ....................................................
Bendahara : ....................................................
Seksi Teknis Air Bersih : ....................................................
Seksi ................. (sesuai kebutuhan) : ....................................................
Susunan kepengurusan KPSPAM telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan klasifikasi
kesejahteraan dan perimbangan jumlah laki-laki dan perempuan.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa/Lurah Ketua Kelompok Masyarakat
tanda tangan tanda tangan
( _______________________ ) ( _______________________ )
Mengetahui:
Fasilitator Masyarakat Perwakilan Mayarakat
( _______________________ ) ( _______________________ )
Contoh BA Musyawarah PT.3-06 89

Desa/Kelurahan Pembentukan
Kelompok Pengelola SPAM
2023 PAMSIMAS
Daftar Hadir
Peserta Musyawarah Desa/Kelurahan Pembentukan Kelompok Pengelola SPAM
Kabupaten/Kota : ………………..
Kecamatan : ………………..
Desa/Kelurahan : ………………..
Hari/Tanggal : ………………...
Alamat Jenis Kelamin

No. Nama Tandatangan
(Dusun/RW/RT) (laki-laki/perempuan)
Kepala Desa/Lurah Ketua Kelompok Masyarakat
( _______________________ ) ( _______________________ )
Mengetahui:
Fasilitator Masyarakat Perwakilan Mayarakat
( _______________________. ) ( _______________________ )
90 PT.3-06 Contoh BA Musyawarah

Desa/Kelurahan Pembentukan
Kelompok Pengelola SPAM
PAMSIMAS 2023
PT. 3-07
PT.3-07 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGUKUHAN KELOMPOK

PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (KPSPAM)
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………….

KECAMATAN …………..
KEPALA DESA/KELURAHAN …………….
Jalan ....................................................................................................................................
PT.1-09 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA/KELURAHAN ……………..
KECAMATAN …………………
NOMOR : / / / … / 20..
TENTANG
PENGUKUHAN
KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (KPSPAM)

…………………….
DESA/KELURAHAN ………….. KECAMATAN …………..
Menimbang :
a. Bahwa untuk mendukung partisipasi aktif masyarakat dalam pengelolaan
keberlanjutan dan pengembangan layanan air minum dari SPAM yang telah
terbangun melalui Kegiatan Pamsimas di desa/kelurahan…… maka perlu
dibentuk “Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum (KPSPAM)”
;
b. Bahwa berdasarkan pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan

pada tanggal ……………… 20.. bertempat di …………………………….,
telah terbentuk dan terpilih Pengurus KPSPAM
Desa/kelurahan…………………;
c. Bahwa untuk mengukuhkan KPSPAM Desa/kelurahan……….. pada huruf

(a) dan (b) di atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Desa/kelurahan…………..
SK Tentang Tentang Pengukuhan PT.3-07 91

KPSPAM
2023 PAMSIMAS
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa

2. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Nasional Tahun 2020-2024;
3. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2020 tentang Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat;
4. Peraturan Menteri Dalam Neger Nomor 18 tahun 2018 tentang Lembaga
Masyarakat Desa dan Lembaga Adat Desa;
5. Peraturan Menteri Desa Nomor 6 tahun 2019 tentang Lembaga Masyarakat
Desa;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 27
Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 13
Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat;
9. Surat Keputusan ......... Nomor .......... tentang Penetapan Kabupaten dan
Jumlah Lokasi Kegiatan Pamsimas Direktorat Jenderal Cipta Karya Tahun
Anggaran 20... Sumber Dana APBN;
10. Peraturan Daerah atau Peraturan Kepala Daerah yang terkait...
11. (Opsional) Peraturan Gubernur atau Surat Edaran Gubernur yang
terkait........
12. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Kegiatan Pamsimas Tahun 20..;
13. …………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengukuhkan “Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum

(KPSPAM) ………………” sebagai wadah partisipasi masyarakat dalam
pengelolaan keberlanjutan dan pengembangan layanan air minum berbasis
masyarakat (Pamsimas) di desa/kelurahan….. …………………….dengan
nama-nama pengurus sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
92 PT.3-07 SK Tentang Tentang Pengukuhan

KPSPAM
PAMSIMAS 2023
Kedua: Alamat Sekretariat Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum

(KPSPAM) adalah di:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ada
kekeliruan maka diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Desa/Kelurahan ……………….

Pada Tanggal : ………………..20..
Kepala Desa/Lurah…………………..
Kecamatan ………………
………………………
Tembusan Disampaikan KepadaYth:

1. Ketua OPD Terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL Kabupaten/Kota…………….
2. Camat …………..
3. Ketua BPD Desa/Kelurahan……………..
4. Pertinggal
SK Tentang Tentang Pengukuhan PT.3-07 93

KPSPAM
2023 PAMSIMAS
Lampiran Keputusan Kepala Desa/Lurah …………….Kecamatan ………………

Nomor : / / / / 20..
Tanggal : ……………
Tentang : Pengukuhan Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum
(KPSPAM) ……………….., Desa/Kelurahan……………….,
Kecamatan………., Kabupaten/Kota ……………
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
(KPSPAM)……………………
DESA/KELURAHAN………………….
TAHUN 20..
No. NAMA JABATAN

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Koordinator Bidang Teknis
5 Anggota
Koordinator Bidang Kesehatan dan
6
Sanitasi
7 Anggota
8 Koordinator Bidang Kerjasama
9 Anggota
10 Koordinator Bidang Sosial (opsional)
11 Anggota
Dikukuhkan di : Desa/Kelurahan……….
Pada Tanggal : …………….
KEPALA DESA/LURAH …………..

KECAMATAN …………..
(Cap basah)
NAMA dan TANDATANGAN
94 PT.3-07 SK Tentang Tentang Pengukuhan

KPSPAM
PAMSIMAS 2023
PT.3-08
PT.3-08 ANGGARAN DASAR (AD)/ ANGGARAN RUMAH TANGGA (ART)

KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (KPSPAM)
ANGGARAN DASAR
LEMBAGA KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
(KPSPAM)
BAB I
DASAR PENDIRIAN, NAMA, KEDUDUKAN, JANGKA WAKTU DAN LINGKUP KERJA
Pasal 1
1. Dasar Pendirian Kelompok Pengelola air Desa/Kelurahan……………………….

Dalam rangka meningkatkan derajar kesehatan, produktivitas dan kualitas hidup
masyarakat yang berpenghasilan rendah melalui :
a. Perubahan perilaku
b. Pelayanan kesehatan berbasis lingkungan
c. Penyediaan air minum yang layak
d. Kesinambungan dan efektifitas kegiatan melalui partisipasi masyarakat.
Desa/Kelurahan………………………, Kecamatan….. Kabupaten/Kota ………… pada
tahun anggaran …………………. telah memberikan bantuan hibah sebesar Rp. ……..
kepada masyarakat desa/kelurahan tersebut yang antara lain digunakan untuk
pembangunan Sistem air minum berupa (contoh satu system perpipaan air minum
dengan pompa dan 10 sumur gali).
2. Agar tujuan masyarakat desa/kelurahan……………………. tercapai maka Sistem air

minum yang telah dibangun, dipelihara dan diperbaiki oleh masyarakat secara
swadaya agar mempunyai manfaat yang berkesinambungan dan kesadaran
masyarakat untuk berperilaku hidup sehat.
3. Agar pemeliharaan dan perbaikan Sistem Air Minum dan usaha mendorong perubahan
perilaku yang dilaksanakan masyarakat secara terkoordinir, dilaksanakan secara
efektif (berhasil guna) efisien (berdaya guna) dengan pembiayaan yang murah maka
dibentuk organisasi pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan lingkungan
AD-ART KPSPAM PT.3-08 95

2023 PAMSIMAS
kesehatan desa/kelurahan……………..dengan nama Lembaga Pengelola Sistem Air

Minum dan Kesehatan Lingkungan Desa/Kelurahan …………………….
4. Kelompok ini bernama…………………………….
5. Lembaga ini berkedudukan di :

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
6. Lembaga ini didirikan untuk jangka waktu tidak terbatas terhitung mulai disahkan.
7. Lingkup kerja Lembaga ini meliputi Desa/Kelurahan……. Kecamatan ……………
BAB II
STATUS, AZAS DAN PRINSIP
Pasal 2
1. Lembaga ini bersatus Otonomi dan Non Formal

2. Lembaga ini berazaskan Pancasila, kebersamaan dan kesetiakawanan
3. Lembaga ini melaksanakan prinsip-prinsip sebagai berikut :
a) Gotong royong
b) Berdayaguna
c) Trasparan
d) Akuntabel
e) ……………………
BAB III
PERAN, TUJUAN DAN USAHA
Pasal 3
1. Lembaga ini berperan :

a. Mewujudkan tercapainya tujuan Bantuan Hibah desa/kelurahan Kegiatan
Pamsimas tahun anggaran ……………….kepada
desa/kelurahan……………….. yaitu melalui pengelolaan pemeliharaan dan
96 PT.3-08 AD-ART KPSPAM

PAMSIMAS 2023
perbaikan sistem air minum agar mempunyai manfaat yang

berkesinambungan dan mendorong masyarakat berperilaku hidup sehat.
b. Dengan tersedianya air minum sampai ke permukiman, dan adanya dana
perbaikan sistem yang belum digunakan dapat mendorong produktivitas kerja
dan menumbuhkan usaha baru dalam rangka meningkatkan perekonomian
masyarakat desa/kelurahan ………………terutama bagi golongan masyarakat
yang berpenghasilan rendah.
c. Berpartisipasi dalam kegiatan usaha yang diselenggarakan oleh lambaga
d. Sebagai lembaga pemberdayaan yang merupakan wahana integrasi sosial
dan menjembatani kesenjangan sosial – ekonomi masyarakat perdesaan.
e. Sebagai mitra NGO, Pemerintah dan Swasta dalam upaya pelayanan
masyarakat melalui pelayanan air minum dan kesehatan lingkungan.
2. Lembaga ini bertujuan untuk memfasilitasi peningkatan kesehatan, cakupan air

minum, taraf hidup sosial dan ekonomi para anggotanya, yaitu dengan :
a. Mempelajari bersama serta menanamkan pengertian dan tatalaksana
mengenai pemanfaatan dan pemeliharaan sistem air minum, kegiatan
ekonomi sebagai bagian dari pemanfaatan saldo dana per bulan sistem air
minum yang belum dimanfaatkan dan air limbah, serta kegiatan lainnya yang
berkaitan dengan perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Mengembangkan sikap produktif diantara para anggota agar lebih sadar diri
dan bertanggung jawab terhadap kelompoknya.
c. Membina pengembangan usaha pemanfatatan air minum, memberikan
pinjaman dana perbaikan sistem yang belum digunakan untuk kegiatan
produktif dan usaha lainnya.
3. Untuk mencapai tujuan yaitu peningkatan kesehatan, produktivitas dan kualitas hidup
masyarakat yang berpenghasilan rendah, lembaga ini menyelenggarakan usaha-
usaha sebagai berikut :
a. Mendorong kesadaran kepada masyarakat bahwa pemeliharaan sistem air
minum menjadi tanggung jawab bersama.
b. Menanam pohon untuk penghijauan disekitar sumber air/mata air.
c. Mendorong masyarakat berperilaku hidup sehat

2023 PAMSIMAS
d. Agar tujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

desa/kelurahan……………….. tercapai, maka setelah air sampai ke rumah-
rumah, masyarakat berperilaku hidup sehat.
e. Menertibkan sambungan rumah dan sambungan kran umum dan perluasan
sambungan terutama bagi golongan masyarakat yang berpenghasilan rendah.
f. Menghitung harga pokok air yang diproduksi dan yang dapat dijual kepada
masyarakat dengan memperhitungkan kehilangan air.
g. Harga pokok air dihitung dengan membagi rencana biaya pemeliharaan,
perbaikan dan rehabilitasi serta biaya Kelompok Pengelola air termasuk
pemeliharaan kecil dengan jumlah produksi air atau jumlah air yang dapat
dijual kepada masyarakat.
h. Melaksanakan pemeliharaan, perbaikan dan rehabilitasi sistem air minum dan
biaya pengelolaan Kelompok pengelola air minum secara efisien (berdaya
guna), efektif (berhasil guna), ekonomis (biaya relative murah) agar harga air
yang disalurkan kepada masyarakat tidak memberatkan bagi masyarakat
terutama bagi masyarakat yang berpenghasilan rendah.
i. Dengan mengelola aktiva tetap secara efisien, efektif dan ekonomis
diharapkan terdapat sisa dana khususnya dana pemeliharaan yang belum
atau tidak terpakai.
j. Sisa dana tersebut dapat digunakan untuk usaha, antara lain dipergunakan
kepada masyarakat untuk kegiatan yang produktif sehingga dapat
meningkatkan produktivitas masyarakat terutama bagi masyarakat yang
berpenghasilan rendah.
BAB IV
KEANGGOTAAN
Pasal 4
1. Yang dapat menjadi anggota lembaga ini adalah seluruh masyarakat pemanfaat sistem
air minum desa/kelurahan …………… yang :
a. Dewasa, tidak dalam perwalian
b. Mempunyai sumber penghidupan sendiri, atau sekurang-kurangnya hidup tidak
lagi menjadi tanggungan orang lain
c. Setuju dan bersedia melaksanakan semua ketentuan/peraturan lembaga
d. Sanggup/bersedia memenuhi kewajiban sebagai anggota lembaga

PAMSIMAS 2023
2. Setiap anggota mempunyai hak :

a. Menghadiri, menyatakan pendapat, dan memberikan suara dalam pertemuan
anggota atas dasar satu anggota satu suara
b. Dalam pengambilan keputusan, agar berpihak pada kepentingan masyarakat
yang berpenghasilan rendah
c. Memilih dan atau dipilih menjadi Pengurus Kelompok Pengelola
d. Meminta diadakan pertemuan anggota menurut ketentuan dalam anggaran
dasar
e. Mengemukakan pendapat atau saran kepada Kelompok Pengelola diluar
pertemuan baik diminta atau tidak
f. Mendapat pelayanan dan pembinaan yang sama
g. Melakukan pengawasan atas jalannya Kelompok Pengelola
h. Menikmati pelayanan air minum dan hasil-hasil usaha seperti yang diatur dalam
anggaran dasar.
3. Setiap anggota mempunyai kewajiban :
a. Secara aktif ikut memelihara Sistem air minum agar memberikan manfaat
yang berkesinambungan
b. Menjaga lingkungan kesehatan, termasuk untuk lingkungan kesehatan……..
(tergantung Sistem yang dibangun, misal sumur gali)
c. Memelihara sumber air dengan melakukan penghijauan disekitar mata air
d. Berperilaku hidup bersih dan sehat termasuk kesediaan membangun jamban
keluarga karena kesadarannya sendiri
e. Mentaati dan melaksanakan AD-ART
f. Membela kepentingan dan nama baik lembaga
g. Ikut hadir dan aktif mengambil peranan dalam pembuatan AD-ART serta
mentaati keputusan-keputusannya. Usulan dari masyarakat kurang mampu
agar lebih mendapat perhatian
h. Membayar uang langganan air tepat waktu
i. Ikut menanggung resiko apabila dana yang terkumpul tidak cukup untuk
memperbaiki/merehabilitasi sarana air minum.
4. Keanggotaan lembaga ini mulai berlaku dan hanya dapat dibuktikan dengan catatan
dalam Buku Daftar Anggota.
5. Semua warga masyarakat desa/kelurahan ………. dapat menjadi anggota lembaga
pengelola air.
6. Keanggotaan berakhir bilamana anggota :

2023 PAMSIMAS
a. Meninggal dunia
b. Berhenti atas permintaan sendiri
c. Tidak membayar uang langganan air selama 6 bulan berturut-turut tanpa alasan
d. Melakukan perbuatan yang bertentangan atau menyimpang dari usaha agar
sistem air minum mempunyai manfaat yang berkesinambungan
e. Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi syarat keanggotaan
f. Pindah ke daerah lain sehingga tidak mampu lagi memenuhi kewajiban-
kewajiban sebagai anggota sebagaimana mestinya.
7. Berakhirnya keanggotaan mulai berlaku dan hanya dapat dibuktikan dengan catatan
dalam Buku Daftar Anggota
8. Seseorang yang diberhentikan oleh pengurus dapat meminta pertimbangan dalam
Rapat Anggota berikutnya
9. Warga masyarakat desa/kelurahan …………… yang karena sesuatu hal belum
menjadi anggota dapat mengajukan sebagai anggota baru.
BAB V
PENGURUS
Pasal 5
Untuk mengatur dan menyelenggarakan kegiatan lembaga perlu diadakan organisasi

pengurus yang menjalankan tata laksana lembaga masyarakat ;
1. Pengurus lembaga ini dipilih dari dan oleh masyarakat (khususnya penerima manfaat)
dan dalam Rapat Anggota (Pleno Masyarakat)
2. Yang dapat dipilih menjadi pengurus lembaga ini adalah mereka yang memenuhi
syarat-syarat sebagai berikut :
a. Memiliki sifat jujur, aktif, trampil bekerja dan berdedikasi terhadap lembaga ini
b. Semua tindakan yang berhubungan dengan pemeliharaan air minum
meletakkan kepentingan organisasi (lembaga) diatas kepentingan pribadi
c. Mempunyai pengertian dan wawasan yang cukup terhadap kondisi,
kemampuan masyarakat desakelurahan dan tata laksana lembaga ini.
Pasal 6
1. Masa jabatan pengurus yaitu selama 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali

PAMSIMAS 2023
2. Bilamana seorang pengurus berhenti sebelum masa jabatannya, maka jabatannya

dapat ditempati oleh anggota yang lain atas dasar pengangkatan pengurus
3. Pengurus sekurang-kurangnya terdiri dari 3 orang.
BAB VI
HAK DAN KEWAJIBAN PENGURUS
Pasal 7
1. Pengurus bertugas untuk :

a. Mengelola organisasi dan usaha lembaga Kelompok Pengelola Air Minum
b. Melakukan segala perbuatan hukum untuk dan atas nama lembaga ini
c. Mewakili kelompok diluar dan dihadapan pengadilan
2. Pengurus atas persetujuan Rapat Anggota dapat mengangkat karyawan untuk
melakukan pengelolaan kegiatan usaha. Karyawan diberi imbalan yang layak sesuai
dengan kemampuan keuangan Kelompok Pengelola
3. Pengurus wajib mempertanggung jawabkan kegiatannya.
4. Setiap anggota pengurus diwajibkan menanggung segala kerugian yang diderita oleh
kelompok yang diakibatkan kelalaiannya dalam melakukan tugas.
Pasal 8
Dengan persetujuan rapat anggota, pengurus selama memegang jabatannya bisa mendapat
honor yang sesuai dengan beban tugasnya dan kemampuan keuangan lembaga.
BAB VII
RAPAT ANGGOTA
Pasal 9
1. Rapat Anggota merupakan kekuasaan tertinggi didalam lembaga ini, dimana setiap
anggota wajib menghadirinya
2. Rapat Anggota (pleno masyarakat) yang pertama yang bertujuan membantuk lembaga
ini mempunyai kekuatan yang sama tingginya dengan Rapat Anggota selanjutnya
3. Rapat Anggota (pleno masyarakat) dilakukan secara rutin pada setiap bulan
4. Setiap keputusan yang diambil dalam Rapat Anggota (pleno masyarakat) sedapat
mungkin diambil secara musyawarah untuk mufakat dan lebih mengutamakan usulan
dari kelompok masyarakat yang berpenghasilan rendah. Jika tidak dapat diambil

2023 PAMSIMAS
secara mufakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak yang diambil
dari anggota yang memiliki hak suara didalam rapat
5. Pengambilan suara dilakukan secara tertulis jika hal ini dikehendaki sekurang-
kurangnya 5 (lima) orang anggota yang memiliki hak suara. Jika tidak, maka suara
diambil dengan cara mengacungkan tangan.
Pasal 10
1. Rapat Anggota (pleno masyarakat) sah jika dihadiri oleh lebih dari separuh anggota
yang memiliki hak suara diantaranya sebesar 50% dari kelompok berpenghasilan
rendah
2. Jika Rapat Anggota (pleno masyarakat) tidak dapat berlangsung karena tidak
memenuhi kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, maka Rapat
Anggota ditunda untuk paling lama 10 (sepuluh) hari
3. Bilamana hal yang dimaksud dalam ayat (2) pasal ini juga tidak dapat dicapai maka
setelah dilakukan penundaan selama satu jam rapat dapat dilaksanakan dan dianggap
sah adanya. Keputusan rapat lebih berpihak kepada kepentingan masyarakat yang
berpenghasilan rendah
4. Anggota yang tidak hadir dalam Rapat Anggota (pleno masyarakat) suaranya tidak
dapat diwakilkan kepada anggota lain.
BAB VIII
MODAL
Pasal 11
Kelompok Pengelola air minum desa/kelurahan …………… tugas pokoknya adalah mengelola
Bantuan sistem air minum kepada desa/kelurahan …………. Yang diberikan PAMSIMAS
tahun anggaran …..
Pasal 12
Besarnya nilai bantuan hibah desa/kelurahan dari PAMSIMAS sebesar Rp

…………………….(nilai system air minum dengan dibulatkan dalam ratusan ribu rupiah) yang
dibangun oleh Pokmas.....

PAMSIMAS 2023
Pasal 13
Nilai bantuan sistem air minum diberikan sebagai aktiva tetap yang diusahakan dengan
rekening bantuan hibah desa/kelurahan PAMSIMAS
Pasal 14
a. Pengelolaan sistem air minum bantuan PAMSIMAS tidak boleh untuk tujuan lain
b. Pemilikan dan pengelolaan sistem air minum desa/kelurahan………………..tidak
dapat dipindah tangankan kepada pihak lain.
Pasal 15
a. Pemeliharaan sistem air minum dan biaya lembaga pengelola air dilakukan dengan
efisien, efektif dan ekonomis sehingga pembebanan uang langganan air tidak
memberatkan masyarakat dan disamping itu masih dapat terkumpul dana yang belum
digunakan untuk perbaikan. Dana tersebut dapat menambah modal usaha lembaga.
b. Untuk pemeliharaan dan perbaikan sistem air minum sebaiknya dibiayai dari
uang iuran masyarakat.
Pasal 16
a. Atas dasar keputusan rapat anggota, lembaga dapat menarik iuran pokok dari
masyarakat sebagai tambahan modal kerja.
b. Lembaga dapat menerima bantuan dari pihak lain yang sifatnya tidak mengikat dan
atau dapat mempengaruhi tujuan terutama pengelolaan sistem air minum oleh
Kelompok Pengelola.
BAB IX
PENGEMBANGAN USAHA LEMBAGA
Pasal 17
Sepanjang seluruh masyarakat desa/kelurahan ……………… telah mendapatkan air minum

secara berkesinambungan, dan telah dilakukan usaha-usaha untuk meningkatkan
produktivitas dan kualitas hidup masyarakat terutama masyarakat berpenghasilan rendah,
Lembaga atas persetujuan rapat anggota dapat memperluas usaha sepanjang perluasan
usaha tidak mengganggu usaha utama lembaga.
Pasal 18

2023 PAMSIMAS
Pengembangan usaha yang dilakukan bertitik tolak dari kondisi alam desa
/kelurahan…………… , hasil pertanian, sayuran, buah-buahan dan perkebunan, atau hal-hal
lain yang berpengaruh terhadap perekonomian masyarakat. Usaha yang dapat dilakukan
antara lain peningkatan hasil pertanian, sayur-sayuran, buah-buahan maupun
pengolahan/pemasarannya.
Pasal 19
Pengembangan usaha yang dilakukan dapat pula berupa kerajinan/industri kecil yang
memerlukan air seperti pembuatan bata merah, bataco, buis beton, genting, jamban leher
angsa dan lain-lain dengan banyak melibatkan masyarakat berpenghasilan rendah.
BAB X
PERHITUNGAN HARGA JUAL AIR KEPADA MASYARAKAT
Pasal 20
a. Produksi air dari sumber air adalah seluruh produksi (kapasitas) sumber air dikurangi
dengan perkiraan kehilangan air
b. Produksi air yang dijual kepada masyarakat adalah produksi air yang disalurkan
kepada masyarakat baik berupa sambungan rumah atau kran umum
c. Harga produksi air yang dijual dihitung dengan membagi cadangan biaya perbaikan
dan biaya Kelompok Pengelola termasuk biaya pemeliharaan kecil dengan volume air
yang disalurkan kepada masyarakat
d. Besarnya cadangan biaya perbaikan dihitung atas dasar penyisihan/penyusutan
aktiva tetap sebagaimana lazimnya perusahaan yang modal utamanya berupa aktiva
tetap. Umur teknis untuk pompa mesin/listrik diperkirakan 5 tahun sedangkan
sistem air lazimnya 10 tahun
e. Apabila tahun pertama jumlah pelanggan masih sedikit, agar mereka tidak
dibebani terlalu tinggi, maka pembebanan cadangan penyusutan dapat
diperkecil atau baru dihitung mulai tahun kedua
f. Agar cakupan pemakai air segera dapat diperluas dan sekaligus meringankan beban
masyarakat, diusahakan agar Kelompok Pengelola menggiatkan sambungan rumah
dan sambungan kran umum dengan biaya serendah mungkin (sesuai biaya yang
dikeluarkan Kelompok pengelola ditambah keuntungan 10%).

PAMSIMAS 2023
BAB XI
SISA HASIL USAHA
Pasal 21
1. Lembaga Pengelola Air termasuk lambaga yang bertujuan meningkatkan pelayanan

air minum kepada masyarakat sehingga tujuan pemberian bantuan hibah
desa/kelurahan dari PAMSIMAS kepada desa/kelurahan…………………. segera
dapat tercapai
2. Sisa hasil usaha diperkirakan baru diperoleh setelah lembaga melakukan
pengembangan usaha.
Pasal 22
Setelah dilakukan pemeriksaan, sisa hasil usaha lembaga ini dapat digunakan untuk :
a. 10% untuk dana cadangan usaha
b. 15% untuk jasa pengurus
c. 25% untuk pemupukan modal
d. 5% untuk dana pendidikan
e. 40% dibagikan kepada anggota sebanding dengan jumlah simpanan serta jasa
pinjamannya dalam usaha lembaga ini
f. 5% untuk iuran pembinaan.
BAB XII
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Pasal 23
1. Perubahan terhadap Anggaran Dasar ini hanya dapat dilakukan apabila mendapat
setidak-tidaknya 2/3 (dua pertiga) suara dari jumlah anggota yang hadir dan memiliki
suara dalam Rapat Anggota
2. Bilamana terjadi perubahan-perubahan terhadap Anggaran Dasar ini maka perlu
dibuat catatan perubahan Anggaran Dasar dan disampaikan kepada seluruh anggota
selambat-lambatnya satu minggu setelah terjadinya perubahan.

2023 PAMSIMAS
BAB XIII
ATURAN TAMBAHAN
Pasal 24
Apabila ada keputusan-keputusan baru yang disepakati oleh Rapat Anggota maka keputusan-
keputusan tersebut dapat dimasukkan sebagai aturan tambahan yang juga harus dipatuhi oleh
seluruh anggota Kelompok Pengelola.
BAB XIV
PENUTUP
Pasal 25
1. Ketentuan-ketentuan yang ada dalam Anggaran Dasar ini berlaku sejak ditetapkan
oleh Rapat Anggota
2. Hal-hal yang lebih operasional akan diatur dalam Anggaran Rumah Tangga Kelompok
Pengelola.

PAMSIMAS 2023
ANGGARAN RUMAH TANGGA

LEMBAGA KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
(KPSPAM)
Desa/Kelurahan…………………………
Kecamatan ………………..
Kabupaten/Kota …………………
BAB I
KEANGGOTAAN
Pasal 1
1. Permohonan untuk menjadi anggota kelompok diajukan olah calon anggota kepada
pengurus secara tertulis dengan menggunakan formulir yang sudah disediakan untuk
keperluan itu. Dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterimanya
permohonan calon anggota, pengurus harus memberi jawaban tentang penerimaan
atau penolakan permohonan tersebut, sebagaimana termaksud dalam Anggaran
Dasar
2. Seorang calon anggota baru bisa dianggap menjadi anggota penuh, dengan segala
hak dan kewajibannya.
BAB II
PENGURUS
Pasal 2
Pengurus lembaga yang dimaksud dalam Anggaran Dasar Pasal 7, yaitu :
1. a. Pengurus berjumlah 3 (tiga) sampai 15 (lima belas) orang dan harus berjumlah ganjil
b. Kelompok Penasehat berjumlah sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang
2. Pengunduran diri Anggota Pengurus setiap tahun adalah berdasarkan yang sudah
paling lama memegang jabatan, tetapi bila diantara mereka ada yang diangkat menjadi
Anggota Pengurus pada hari yang sama maka pengunduran diri akan dialkukan
dengan undian, kecuali ada kesepakatan diantara mereka sendiri
3. Rapat Anggota Tahunan Lembaga akan mengisi lowongan jabatan Anggota Pengurus
yang mengundurkan diri tersebut dengan memilih diantara para angota lainnya.

2023 PAMSIMAS
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN PENGURUS
Pasal 3
1. Setiap Anggota Pengurus yang secara berturut-turut tidak hadir dalam 3 (tiga) kali rapat
rutin Pengurus tanpa memberikan alasan yang dapat diterima, maka Pengurus yang
bersangkutan dianggap telah meninggalkan jabatannya.
2. Setiap lowongan dalam keanggotaan pengurus akan diisi oleh anggota pengurus baru
dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak terjadinya lowongan
tersebut, dimana Anggota baru dipilih dengan jumlah suara lebih dari separuh Anggota
Pengurus yang masih ada, untuk selanjutnya disahkan oleh Rapat Anggota. Apabila
pengangkatan dialkukan bukan untuk tujuan pengisian lowongan sementara, maka
Anggota Pengurus itu berhenti pada saat jabatan Anggota Pengurus yang
digantikannya itu selesai.
Pasal 4
Pengurus berkewajiaban menyusun dan menggariskan Pola Kebijakan Umum Lembaga.

Secara khusus Pengurus bertindak atas nama dan bertanggung jawab kepada kelompok atas
pelaksanaan kebijakan-kebijakan yang telah digariskannya, yang meliputi :
1. Kebijakan dalam pengelolaan air agar tujuan PAMSIMAS dan tujuan masyarakat
terutama masyarakat berpenghasilan rendah tercapai
2. Kebijakan dan usul mengenai pembagian Sisa Hasil Usaha (SHU) dan saran-saran
amandemen perubahan terhadap Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga kepada
Rapat Anggota Tahunan/Khusus.
3. Kebijakan mengenai kegiatan program pendidikan dan hubungan masyarakat

kelompok
4. Kebijakan-kebijakan lain yang sewaktu-waktu dikuasakan oleh Rapat Anggota untuk

disusun dan digariskan oleh pengurus
Pengurus mengusahakan agar dalam kantor kelompok selalu ditempelkan sehelai tambusan
Laporan Keuangan kelompok yang terakhir.
Pasal 5
1. Pendidikan bagi para anggota kelompok dilakukan oleh pengurus

PAMSIMAS 2023
2. Bentuk-bentuk pendidikan yang harus diberikan meliputi :
a. Memberikan pendidikan dan penyuluhan bagi calon-calon anggota kelompok
b. Memberikan pendidikan dan penyuluhan bagi anggota-anggota kelompok
c. Mengusahakan bahan-bahan bacaan dan pendidikan bagi para anggota dan

pengurus kelompok
d. Memberikan penerangan kepada khalayak ramai
e. Meningkatkan jumlah anggota kelompok
f. Meningkatkan edukasi bagi para anggota kelompok dan masyarakat di lingkungan

wilayah kerja kelompok.
BAB IV
PEMILIHAN PENGURUS
Pasal 6
1. Pengurus membentuk sebuah Panitia Pencalonan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh)

hari sebelum Rapat Anggota diadakan. Panitia Pencalonan terdiri atas 3 (tiga) anggota,
dan tidak boleh duduk lebih dari satu orang Anggota Pengurus.
Tugas Panitia Pencalonan adalah mengajukan calon-calon untuk setiap lowongan

Pengurus yang perlu diisi dengan jalan pemilihan dalam Rapat Anggota
2. Sesudah nama-nama calon diumumkan oleh Panitia Pencalonan, Pimpinan Rapat

Anggota meminta tambahan calon-calon dari anggota yang hadir dan mempunyai hak
suara. Kemudian Pimpinan dapat mensahkan pencalonan.
3. Rapat Anggota melakukan pemilihan pengurus dari calon-calon anggota yang telah
disahkan, tanpa menentukan jabatan masing-masing calon. Pemilihan dilakukan
dengan pemungutan suara yang menggunakan surat suara. Hanya anggota yang
mempunyai hak suara yang dapat memilih secara bebas dan rahasia.
4. Tiap-tiap pemilihan diputuskan berdasarkan suara terbanyak. Apabila dua calon atau
lebih mendapat suara yang sama, pemungutan suara diulangi, kecuali diantara mereka
menyatakan mengundurkan diri sebagai calon
5. Pencalonan maupun pemilihan dilakukan untuk Lembaga berikut :
1. Jumlah ganjil 3 (tiga) sampai dengan 15 (lima belas) untuk Pengurus

2023 PAMSIMAS
2. Jumlah sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang untuk Kelompok Pemeriksa dengan

ketentuan bahwa jumlah calon bagi tiap-tiap kelompok harus setidak-tidaknya
lebih dari satu orang daripada jumlah yang akan dipilih.
BAB V
JABATAN DALAM KEPENGURUSAN
Pasal 7
Jabatan dan kewajiban para pengurus adalah sebagai berikut :

Ketua
Menjalankan tugas-tugas memimpin Rapat Anggota dan Rapat Pengurus, ikut

menandatangani surat-surat berharga serta surat-surat lain yang berhubungan dengan
penyelenggaraan keuangan Kelompok Pengelola, menjalankan tugas-tugas lain yang
lazim dikerjakan oleh seorang Ketua dan atau tugas-tugas, menurut ketentuan AD/ART.
Sekretaris
Bertugas membuat serta memelihara Berita Acara/Notulen Rapat yang asli dan lengkap
dari rapat-rapat anggota dan rapat pengurus. Bertanggung jawab atas
permberitahuan/undangan kepada anggota sebelum rapat diadakan, sesuai dengan
ketentuan didalam AD/ART. Menjalankan tugas-tugas yang dibebankan kepadanya
dengan keputusan pengurus yang tidak menyimpang dari ketentuan AD/ART.
Bendahara
Bertugas sebagai pelaksana sehari-hari Lembaga di bawah bimbingan dan pengawasan

pengurus. Tanpa mengurangi pembatasan dan pengawasan yang ditetapkan oleh
Pengurus, Bendahara berkewajiban melakukan tugas-tugas sebagai berikut :
1. Memelihara semua bukti keuangan, barang-barang/jaminan, surat-surat berharga
2. Bersama ketua menandatangani surat-surat berharga yang dapat diperjualbelikan

dan dipindahtangankan
3. Menyimpan dan memelihara semua arsip yang lengkap mengenai segala transaksi
keuangan
4. Membuat laporan keuangan selambat-lambatnya dalam waktu 10 (sepuluh) hari

setelah akhir bulan

PAMSIMAS 2023
5. Membuat laporan pertanggungjawab keuangan dan statistic dalam waktu selambat-

lambatnya 15 hari setelah akhir bulan
6. Menerima semua pembayaran atas nama lembaga, dan menyimpannya di tempat

yang aman yang ditentukan pengurus, selambat-lambatnya 2 hari setelah
menerimanya
7. Melakukan semua tugas lain seperti membuat surat perjanjian pinjaman.
BAB VI
DEWAN PENASEHAT
Pasal 8
Penunjukan Dewan Penasehat serta anggotanya disampaikan kepada yang bersangkutan

dengan sepucuk surat pengangkatan yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris pengurus
lembaga. Demikian pula dengan pembubaran Dewan Penasehat dan atau penghentian
Dewan Penasehat, disampaikan secara tertulis kepada yang bersangkutan.
BAB VII
SIMPANAN ANGGOTA
Pasal 9
Simpanan Sukarela dan iuran-iuran anggota dicatat dalam buku simpanan anggota dalam unit
hitungan saham yang masing-masing bernilai …………………..
1. Simpanan lainnya dianggap simpanan sukarela dapat dilakukan sewaktu-waktu dan

diambil sewaktu-waktu pula, besar simpanan sukarela tidak ditentukan
2. Anggota yang selama satu tahun berturut tidak menyetorkan simpanan wajibnya
dikenai denda …………….. , selanjutnya bila dalam dua tahun tidak menyetorkan
simpanan wajib maka diberi peringatan dan bila selama tiga bulan setelah peringatan
tidak dapat menyetor simpanan maka dikeluarkan dari status keanggotaannya.
BAB VIII
PINJAMAN/PENGEMBALIAN USAHA
Pasal 10
Apabila kondisi keuangan lembaga memungkinkan, lembaga dapat memberikan pinjaman
untuk kegiatan produktif atau pengembangan usaha.

2023 PAMSIMAS
BAB IX
SISA HASIL USAHA
Pasal 11
1. Pembagian Sisa Hasil Usaha(SHU) kepada para anggota Lembaga tidak boleh
melebihi 2% setahun disesuaikan tingkat bunga simpanan
2. Dalam waktu sebulan setelah pembagian SHU diumumkan, bendahara akan

menyediakan dan membayarkan pada setiap anggota
3. Selama periode penyediaan dana SHU maka tidak diadakan penyaluran pinjaman.
Ditetapkan di ……………………….
Pada tanggal ……………………….
Atas nama seluruh anggota Lembaga
Ketua Sekretaris
( ) ( )

PAMSIMAS 2023
PT. 3-09
PT.3-09 BERITA ACARA UJI COBA SISTEM
DESA/KELURAHAN............................ KECAMATAN ....................................

KABUPATEN/KOTA...................................................
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan Pamsimas Tahun
Anggaran _________ di Desa/Kelurahan____________________ Kecamatan
__________________ Kabupaten/Kota ________________ maka pada hari ini _________
tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah
dilaksanakan uji coba sistem terhadap sarana yang telah dibangun oleh Kelompok Masyarakat
Desa/Kelurahan_________________
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:
I. NON PERPIPAAN
Tidak
No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Perlindungan Mata Air Setempat
(tanpa perpipaan)
2 Sumur Gali & Pompa & Tandon
…..
II. PERPIPAAN
Tidak
No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
II. SUMUR BOR & PERPIPAAN
1 Sumur Bor Kapasitas ….. lt/dt unit
2 Bak penampung atas unit
3 Pompa kapasitas...lt/dt head…m unit
Jenis pompa
4 Rumah pompa unit
5 Panel listrik unit
6 Perpipaan m
7 …
III. BANGUNAN PENGAMBILAN
1 Hidran Umum unit
2 Kran Umum unit
3 Sambungan Rumah (SR) unit
4 ….
5 ….
Berita Acara Uji Coba Sistem 113

PT.3-09
2023 PAMSIMAS
Catatan yang harus diperbaiki :

.................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, dibuat di Desa/Kelurahan
_______________ tanggal __________________
Mengetahui, Diverifikasi, Dilaksanakan oleh,

Dinas PUPR Koordinator Fasilitator Ketua Kelompok
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Masyarakat Masyarakat
……….. ………….
(……………….) (……………….) (……………….) (……………….)
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan…… PPK Air Minum …………………….
(…………………………………) (………..………………….)
NIP. ……………………………….
Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item-item yang harus diperbaiki
2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat Uji Coba Sistem
3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan dilakukan
oleh Ketua Kelompok Masyarakat didampingi Tim Fasilitator Masyarakat dan disupervisi Koordinator
Kabupaten/Kota
4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh Kelompok Masyarakat, didokumentasikan dan
dilampirkan pada BA Uji Coba Sistem.
114 Berita Acara Uji Coba Sistem

PT.3-09
PAMSIMAS 2023
PT. 3-10
PT.3-10 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………………………………..….
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat……………….…
Desa/Kelurahan………Kecamatan….............
Kabupaten/Kota…………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
II. Nama : …………………………………………………….

Jabatan : Koordinator
Kabupaten/Kota…………………….
Kabupaten/Kota………….Provinsi…………….
.
Alamat : …………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini
sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan
rencana kegiatan yang tercantum pada Kontrak Swakelola Nomor………………, Tanggal…….
yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan /Realisasi Kegiatan RKM dan
Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan
sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Kegiatan Kabupaten/Kota ....................
1) Jenis Kegiatan
a. Biaya Operasional Program : Rp. (1)
b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana : Rp. (2)
air minum
c. Pembangunan sarana air minum : Rp. (3)
d. Promosi, advokasi dan pelatihan kesehatan : Rp. (4)
e. Penyiapan dan pelatihan Kelompok Pengelola SPAM : Rp. (5)
(KPSPAM)
Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN : Rp.
2) Waktu Pelaksanaan : ……hari kalender
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan 115

Kegiatan (LP2K)
PT.3-10
2023 PAMSIMAS
Pihak Pertama Pihak Kedua

Ketua Kelompok Masyarakat Koordinator Kabupaten/Kota
Desa/Kelurahan….
(…………..………) (…………..………..)
Mengetahui,
Dinas PUPR
Kabupaten/Kota …………….
(……………………………)
Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan dilampirkan:
1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas

2. Peta Desa/Kelurahan dan Lokasi Pembangunan Sarana
3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek
4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan
Perpipaan (SPAM)
5. Berita Acara Revisi RKM
6. Foto-foto kegiatan (0%, 25%, 50%, 75% dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja KPSPAM yang dibuat pada pelatihan KPSPAM
116 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan

PT.3-10 Kegiatan (LP2K)
PAMSIMAS 2023
PT. 3-11
KOP SURAT
PT.3-11 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN KEGIATAN PAMSIMAS

DESA/KELURAHAN______KECAMATAN______KABUPATEN/KOTA______
NOMOR ..............................
Pada hari ini................... .tanggal.................... bulan............... tahun ................... bertempat di...............yang

bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………………....
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Desa/Kelurahan……… Kecamatan………
Kabupaten/Kota………. Provinsi………..
Berdasarkan Pencatatan Notaris: ………Nomor ……..Tanggal ……..
Alamat : ………………………………………………………………………....
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
: ………………………………………………………………………...
2. Nama
: ……………………………………………………………………..….
NIP
Jabatan : PPK Air Minum Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi....
Berdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat …….Tanggal
……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………...
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor: …………...
2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor : …………, Tanggal …………
3. Kontrak Swakelola antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Ketua Kelompok Masyarakat
Nomor................ Tanggal ……….
4. Addendum Kontrak Swakelola Nomor................ Tanggal …………..
5. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan Tanggal..................
6. Berita Acara Uji Coba Sistem Tanggal......................................
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... sesuai dengan Surat
Keputusan Nomor ................... dan Perjanjian Kerja Sama nomor ……….. .....................
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 117

Kegiatan Pamsimas
PT.3-11
2023 PAMSIMAS
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Kontrak Swakelola, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ............................ ( ..... .. )
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ............................ ( ........ )
c. Jumlah total sisa dana : ............................ ( ........ )
3. PIHAK KESATU telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan Pamsimas Desa/Kelurahan ……
Kecamatan ………… Kabupaten/Kota ………. dengan dana bantuan dari APBN DIPA No.............. Tahun
2023 yang disalurkan melalui Pihak KESATU dengan rincian pekerjaan sebagai berikut:
a) Infrastruktur/Bangunan dan perlengkapannya :
• Sumur bor dan pompa (...unit) : Rp....................
• pompa & reservoir (..........unit) : Rp....................
• Pengolahan air (............unit) : Rp....................
• dst (tergantung dari infrastruktur : Rp...................
yang terbangun)
b) Pelatihan
• Pelatihan Administrasi dan Keuangan : Rp....................
• Pelatihan Teknis Konstruksi SPAM : Rp....................
• Pelatihan Promosi Kesehatan : Rp....................
• Pelatihan Operasi dan Pemeliharaan : Rp....................
• Dst (sesuai dengan yang dilaksanakan) : Rp....................
Jumlah Rp....................
4. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan ..........................................

sebesar ..................... (….terbilang…..) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan .
5. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU
berupa ......................... dengan nilai .......................
6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar .................... sebagaimana
Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pamsimas ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua Kelompok Masyarakat………. PPK Air Minum Satker…….……………
…………………………………………. ……………………………….…………..
NIP……………………………………….
118 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

PT.3-11 Kegiatan Pamsimas
PAMSIMAS 2023
PT. 3-12
PT.3-12
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFASTRUKTUR
AIR MINUM ANTARA Logo
KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA Pemerintah
PEMUKIMAN PROVINSI ____ DENGAN PEMERINTAH Desa
DESA______KECAMATAN________
NOMOR :______________
Pada hari ini ......... tanggal ………. bulan …………. tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (....-....-2023), kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi...., Direktorat Jenderal
Cipta Karya, Kementerian PUPR
Alamat : …………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……Tahun ……tanggal
……, selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Desa ………………….
Alamat : …………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ……………… Kecamatan………berdasarkan
Keputusan Bupati Nomor ……Tahun ……tanggal ……, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Pembendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa;
4. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 122 Tahun 2015 Tentang Sistem Penyedian Air Minum;
BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum 119

antara Kepala Satker PPP dengan PemDes PT.3-12
2023 PAMSIMAS
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 Tentang Pengelolaan
Infrastruktur Air Minum Desa;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang Penyelenggaraan
Sistem Penyediaan Air Minum;
9. Surat Bupati Kabupaten…………Nomor : …………tanggal…....Perihal pernyataan Minat dan Kesediaan
Menerima Barang Kegiatan Pamsimas TA.2023;
10. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor : ....... tanggal ...... 2023;
11. Surat keputusan Menteri PUPR Nomor : ......tanggal ........ 2023 tentang PenetapanLokasi infrastruktur
berbasis masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya TA 2023;
12. Kontrak Swakelola antara PPK Air Minum dengan Kelompok Masyarakat Desa……Kabupaten
……Nomor……, tanggal…… ;
13. Addendum Kontrak Swakelola Nomor …........................ tanggal ….....................
14. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan tanggal ….....................
15. Berita Acara Uji Coba Sistem tanggal......................................
16. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pamsimas Dari Ketua Kelompok Masyarakat
desa……Kecamatan.......Kabupaten...... kepada PPK Air Minum Nomor …........... Tanggal …...............;
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Infrastruktur Air Minum yang telah dibangun oleh
Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui Kelompok
Masyarakat (POKMAS) di Desa………Kecamatan ………………., dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Direktorat Jenderal Cipta
Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat kepada Pemerintah
Desa……………..Kecamatan………;
2) Tujuan Serah Terima Infrastruktur Air Minum ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dalam
mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan Prasarana untuk
kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
OBJEK SERAH TERIMA
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU
Infrastruktur Air Minum Pamsimas yang diperoleh melalui Bantuan Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat
Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023
yang berlokasi di Desa………. Kecamatan…………… dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. ………………,-
(…..terbilang…..) dengan rincian dan spesifikasi sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah
Terima ini.
120 BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum

PT.3-12 antara Kepala Satker PPP dengan PemDes
PAMSIMAS 2023
PASAL 3
KEWAJIBAN PARA PIHAK
1) Kewajiban PIHAK KESATU :
a. Menyerahkan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK KEDUA;
b. Memberikan pembinaan teknis kepada pengelola SPAM dari PIHAK KEDUA dalam rangka pengoperasian
dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana pada Pasal 2;
2) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Pemerintah
Desa……….Kecamatan……;
b. Menujuk Kelompok Masyarakat sebagai Pengelola SPAM untuk menyelengarakan pengelolaan air minum
dan/atau air bersih kepada masyarakat desa termasuk melakukan operasi, pemeliharaan dan perbaikan
dalam rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
c. Kesediaan menerima Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dari Satuan Kerja
Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi.... Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat kepada Pemerintah Desa……...... Kecamatan……;
PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup dan memiliki
kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai berlaku pada
tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Desa ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Kecamatan…..……Kabupaten ………. Pemukiman Provinsi....
(…………………………….) (…………………………….)
NIP.....................................
Mengetahui,
Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten ......
(…………………………….)
BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum 121

antara Kepala Satker PPP dengan PemDes PT.3-12
2023 PAMSIMAS
Lampiran Berita Acara Serah Terima

Infrastruktur Air Minum Pamsimas
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR INFRASTRUKTUR AIR MINUM

SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA PEMUKIMAN WILAYAH ......
YANG DISERAHKAN KEPADA PEMERINTAH DESA……… KECAMATAN……..
Nama Infrastruktur Air Kontribusi Masyarakat

No Volume Satuan BPM Kondisi
Minum Incash Inkind
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Intake Berfungsi/Baik
2. Reservoir Berfungsi/Baik
3. Pipa Transmisi Berfungsi/Baik
4. Pipa Distribusi Berfungsi/Baik
5. Sambungan Rumah Berfungsi/Baik
……. Dst. Dst.
TOTAL

Kepala Desa ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Kecamatan…..……Kabupaten ………. Pemukiman Provinsi....
(…………………………….) (…………………………….)
NIP.....................................
Mengetahui,
Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten.....
(…………………………….)
122 Berita Acara Serah Terima Pengelolaan

PT.3-09 Sementara
PAMSIMAS 2023
PT. 3-13
PT.3-13
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR AIR MINUM
DAN PENGELOLAAN ANTARA
KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA
PEMUKIMAN PROVINSI ____ DENGAN KPSPAM____________
KELURAHAN_______KECAMATAN______
NOMOR :______________
1. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi...., Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian PUPR
Alamat : …………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……Tahun ……tanggal
……, selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : …………………………..
Jabatan : Ketua KPSPAM ………………….
Kelurahan……….
Alamat : …………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPSPAM ……………… Kelurahan……………… berdasarkan
Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh (Lurah/Camat/Notaris/Pejabat yang berwewenang*) Nomor
……………… Tahun ……………… tanggal ………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
BA Serah Terima Infrastruktur AM dan Pengelolaan 123

antara Ka Satker PPP dengan KPSPAM PT.3-13
2023 PAMSIMAS
Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang Penyelenggaraan
Sistem Penyediaan Air Minum;
7. Surat Bupati/Walikota Kabupaten/Kota…………Nomor : …………tanggal…....Perihal pernyataan Minat dan
Kesediaan Menerima Barang Kegiatan Pamsimas TA.2023;
9. Surat keputusan Menteri PUPR Nomor : ......tanggal ........ 2023 tentang Penetapan Lokasi Kegiatan
Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya TA 2023;
10. Kontrak Swakelola antara PPK Air Minum dengan Kelompok Masyarakat Kelurahan……Kabupaten/Kota
kelurahan……Kecamatan.......Kabupaten/kota...... kepada PPK Air Minum Nomor …........... Tanggal
…...............;
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan yang
telah dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Kelurahan………Kecamatan ………. dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan dari Direktorat
Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat kepada KPSPAM ………….
Kelurahan………… Kecamatan ……….;
2) Tujuan Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK
KEDUA dalam mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan
Prasarana untuk kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
OBJEK SERAH TERIMA PENGELOLAAN
PIHAK KESATU menyerahkan Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan yang diperoleh melalui
Bantuan Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023 yang berlokasi di Kelurahan………….….
124 BA Serah Terima Infrastruktur AM dan Pengelolaan

PT.3-13 antara Ka Satker PPP dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023
Kecamatan…………… dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. ………………,- (…..terbilang…..) dengan
rincian dan spesifikasi sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Serah Terima ini.
Nama Infrastruktur Kontribusi Masyarakat

Air Minum Incash Inkind
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……. Dst. Dst.
TOTAL
PASAL 3
a. Menyerahkan Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada
PIHAK KEDUA;
dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana pada Pasal 2;
a. Untuk menyelengarakan pengelolaan air minum dan/atau air bersih kepada masyarakat termasuk
melakukan operasi, pemeliharaan, perbaikan dan pengembangan dalam rangka peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
b. Berkewajiban melakukan penyepakatan iuran untuk biaya pengelolaan SPAM dengan masyarakat.
Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART KPSPAM berdasarkan kebutuhan biaya operasional, biaya
pemeliharaan, biaya perbaikan dan biaya pengembangan;
c. Bersedia menerima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dari
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Pemukiman Provinsi.... Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat ……….....
BA Serah Terima Infrastruktur AM dan Pengelolaan 125

antara Ka Satker PPP dengan KPSPAM PT.3-13
2023 PAMSIMAS
PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan ini dibuat rangkap 5 (lima) bermeterai cukup
dan memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai
berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Ketua KPSPAM ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Kelurahan…..…… Kecamatan ………. Pemukiman Provinsi....
(…………………………….) (…………………………….)
NIP.....................................
Mengetahui,
Lurah..... Dinas PUPR Pemerintah Kota.....

Kota.....
(…………………………….)
(…………………………….)
126 BA Serah Terima Infrastruktur AM dan Pengelolaan

PT.3-13 antara Ka Satker PPP dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023
PT. 3-14
PT.3-14
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR AIR MINUM DAN
Logo
PENGELOLAAN
Pemerintah
Desa
ANTARA PEMERINTAH DESA __________ KECAMATAN_______
DENGAN KPSPAM____________
NOMOR :______________
1. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Desa …………………
Alamat : …………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ……………… berdasarkan Keputusan
Bupati……….. Nomor ……….. Tahun …….. tanggal …………., selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : …………………………..
Desa……….Kecamatan……..
Alamat : …………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPSPAM ……………… berdasarkan Surat Pengukuhan yang
dikeluarkan oleh (Kepala Desa/ Camat/ Notaris/ Pejabat yang berwewenang*) Nomor ……………… Tahun
……………… tanggal ………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan 127

Pengelolaan antara PemDes dengan KPSPAM PT.3-14
2023 PAMSIMAS
Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang
Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
10. Surat keputusan Menteri PUPR Nomor : ......tanggal ........ 2023 tentang Penetapan Lokasi Kegiatan
Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya TA 2023;
16. Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Kepala Satker PPP kepada Pemerintah Desa.....
Nomor …………., Tanggal ………….,
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan yang
telah dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Desa………Kecamatan ………………., dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan dari Pemerintah
Desa ……………… kepada KPSPAM ……………..Desa………………;
2) Tujuan Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK
KEDUA dalam mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan
Prasarana untuk kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
128 BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan

PT.3-14 Pengelolaan antara PemDes dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023

PIHAK KESATU menyerahkan Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan yang diperoleh melalui
Bantuan Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023 yang berlokasi di Desa………. Kecamatan……………
dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. ………………,- (…..terbilang…..) dengan rincian dan spesifikasi
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Serah Terima ini.

Air Minum Incash Inkind
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……. Dst. Dst.
TOTAL
PASAL 3
a. Menyerahkan Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada
PIHAK KEDUA;
dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaiman pada Pasal 2;
c. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Pemerintah Desa……….;
BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan 129

Pengelolaan antara PemDes dengan KPSPAM PT.3-14
2023 PAMSIMAS
c. Bersedia menerima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dari
Pemerintah Desa ……….....
PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan Pengelolaan ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup
dan memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai

Ketua KPSPAM ……………. Kepala Desa....
Desa…..……
(…………………………….) (…………………………….)
Mengetahui,
Ketua BPD Desa
.................
(…………………………….)
130 BA Serah Terima Infrastruktur Air Minum dan

PT.3-14 Pengelolaan antara PemDes dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023
PT. 3-15
PT.3-15
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN INFRASTRUKTUR
Logo
AIR MINUM ANTARA
Pemerintah
Desa
PEMERINTAH DESA __________ KECAMATAN_______
DENGAN KPSPAM____________
NOMOR :______________
1. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Desa …………………
Alamat : …………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ……………… berdasarkan Keputusan
Bupati……….. Nomor ……….. Tahun …….. tanggal …………., selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : …………………………..
Desa……….Kecamatan……..
Alamat : …………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPSPAM ……………… berdasarkan Surat Pengukuhan yang
dikeluarkan oleh (Kepala Desa/ Camat/ Notaris/ Pejabat yang berwewenang*) Nomor ……………… Tahun
……………… tanggal ………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
Pemerintah;
BA Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur 131

Air Minum antara PemDes dengan KPSPAM PT.3-15
2023 PAMSIMAS
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 27/PRT/M/2016 Tentang
Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum;
10. Surat keputusan Menteri Kementrian PUPR Nomor : ......tanggal ........ 2023 tentang PenetapanLokasi
Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya TA 2023;
16. Berita Acara Serah Terima Infrastruktur Air Minum dari Kepala Satker PPP kepada Pemerintah Desa.....
Nomor …………., Tanggal ………….,
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum yang telah
dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Desa………Kecamatan ………………., dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum dari Pemerintah
Desa ……………… kepada KPSPAM ……………..Desa………………;
2) Tujuan Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA
dalam mempermudah pengelolaan, pengoperasian dan meningkatkan Pemanfaatan Sarana dan Prasarana
untuk kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
132 BA Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur

PT.3-15 Air Minum antara PemDes dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023

PIHAK KESATU menyerahkan Pengelolaan Infrastruktur Air Minum kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima dari PIHAK KESATU Pengelolaan Infrastruktur Air Minum yang diperoleh melalui Bantuan
Pemerintah Untuk Masyarkat (BPM) Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA 2023 yang berlokasi di Desa………. Kecamatan……………
dengan total nilai Realisasi RKM sebesar Rp. ………………,- (…..terbilang…..) dengan rincian dan spesifikasi
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Serah Terima ini.

Air Minum
Incash Inkind
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……. Dst. Dst.
TOTAL
PASAL 3
a. Menyerahkan Pengelolaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK
KEDUA;
b. Memberikan pembinaan teknis kepada pengelola SPAM dari PIHAK KEDUA dalam rangka
pengoperasian dan pemeliharaan Infrastruktur Air Minum sebagaiman pada Pasal 2;
c. Untuk pengembangan serta pengamanan Infrastruktur Air Minum jika diperlukan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Pemerintah
Desa……….;

2023 PAMSIMAS
c. Bersedia menerima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dari
Pemerintah Desa ……….....
PASAL 4
PENUTUP
Berita Acara Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur Air Minum ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup dan
memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan mulai

Ketua KPSPAM ……………. Kepala Desa....
Desa…..……
(…………………………….) (…………………………….)
Mengetahui,
Ketua BPD Desa
.................
(…………………………….)
134 BA Serah Terima Pengelolaan Infrastruktur

PT.3-15 Air Minum antara PemDes dengan KPSPAM
PAMSIMAS 2023


PT 3 Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Pamsimas Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT 3 Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Pamsimas Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT i

1.1 Tujuan ................................................................................................................. 1

2.1 Lembaga Tingkat Desa/Kelurahan .................................................................... 3

3.1 Persiapan Mobilisasi In-Cash dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening

4.1 Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat .................................................... 18

4.7 Rapat Kemajuan Pelaksanaan ......................................................................... 46

5.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 57

6.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 61

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ............................................................................. 2

PPAS : Pembangunan, Perumahan, Permukiman Air dan Sanitasi

Petunjuk Teknis Pelaksanaan kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat disusun untuk

1.2 MANFAAT DAN SASARAN

Pada tahap pelaksanaan Pamsimas ditingkat masyarakat, masyarakat adalah

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman

Tim Pelaksana KIBM Memahami tahapan pelaksanaan kegiatan Pamsimas.

PERAN LEMBAGA DAN

2.1.1 Lembaga Desa/Kelurahan Non Bentukan/Penguatan Pamsimas

2.1.1.1 Pemerintah Desa dan/atau Kelurahan

Peran Pemerintah Desa dan/atau Kelurahan dalam tahap pelaksanaan Pamsimas

2.1.2 Lembaga Desa/Kelurahan Bentukan/Penguatan Pamsimas

2.1.2.1 Kelompok Masyarakat

Kelompok Masyarakat sebagai penyelenggara swakelola Kegiatan IBM Pamsimas

A. Ketua Kelompok Masyarakat :

Tugas dan Tanggung Jawab Ketua Kelompok Masyarakat antara lain

B. Sekretaris Kelompok Masyarakat

Tugas dan Tanggung Jawab Sekretaris Kelompok Masyarakat antara lain :

C. Bendahara Kelompok Masyarakat

Tugas dan Tanggung Jawab Bendahara Kelompok Masyarakat antara lain.

Tugas dan Tanggung Jawab Tim Persiapan antara lain

Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pelaksana antara lain:

a. Mereviu detail rencana kebutuhan dan biaya:

Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pengawas antara lain :

1. Melaksanakan tugas pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak

2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT

2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)

1. Kegiatan pendampingan masyarakat oleh Tim Fasilitator Masyarakat dilakukan

3. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT

Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan Desa/Kelurahan

Adapun tugas Pendamping Desa/Kelurahan pada tahap pelaksanaan untuk mendukung

Ketentuan umum kegiatan persiapan

3.1 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN

1. Kelompok Masyarakat akan menerima dana BPM melalui mekanisme transfer

3.2 PERSIAPAN DOKUMEN UNTUK PENYUSUNAN DRAFT PENETAPAN

1. Kelompok Masyarakat menyampaikan surat pernyataan kesediaan sebagai

3.3 PENYUSUNAN DRAFT KONTRAK SWAKELOLA (SURAT PERJANJIAN

Berdasarkan draft SK Penerima BPM dan dokumen RKM:

3.4 RAPAT KOORDINASI PROVINSI

Balai PPW menyampaikan undangan kepada Kelompok Masyarakat untuk menghadiri

PKP/PPAS/AMPL Provinsi dan OPD terkait/Pokja PKP/PPAS/AMPL

3.5 PENANDATANGANAN KONTRAK SWAKELOLA (SURAT PERJANJIAN

Koordinator Provinsi melakukan verifikasi terhadap Draft Kontrak Swakelola yang

dibuat minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak yang melakukan

3.6 PENCAIRAN DANA UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN BPM

Adapun bantuan pemerintah yang diberikan kepada masyarakat melalui Kelompok

Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran

Penjelasan detail penyaluran Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM)

3.7 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

3. Melakukan proses pengadaan barang dan jasa :

Penjelasan detail Pengadaan Barang/Jasa tercantum dalam