SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HJ. HALIMATUS SA’DIYAH

Alamat : Dusun tambaagung Desa Tambaagung tengah Kec. Ambunten Kab.
Sumenep
Selanjutnya disebut pihak pertama (I)

Nama : MISBAHUL MUNIR

Alamat : Desa Tambaagung Ares kec. Ambunten kab. Sumenep
Selanjutnya disebut pihak kedua (II)

Dengan ini selaku pihak pertama (I) yang bernama Hj. Halimatus Sa’diyah telah benar
menyewakan warung selama 7 tahun termasuk listrik dan PDAM Dusun Pasar Baru Desa
Ambunten Timur kepada pihak kedua (II) yang bernama Misbahul Munir. Apabila masa kontrak
habis maka warung tersebut termasuk listrik dan PDAM milik Hj. Halimatus Sa’diyah.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dan diberi tanda tangan oleh ke 2 (dua) belah
pihak serta di saksikan oleh para saksi yang tercantum dibawah ini

Ambunten, Maret 2021

Yang menyatakan
Pihak ke II Pihak ke I

MISBAHUL MUNIR HJ. HALIMATUS SA’DIYAH

Saksi-Saksi :
Para saksi dari pernyataan diatas
SAKSI TANDA TANGAN

1. ....................................... 1.

2. ....................................... 2.

3. ....................................... 3.

4. ....................................... 4.