1.

DATA PRIBADI GURU / PEGAWAI

1 Nama : ………………………………….. No. Induk : ………….
2 NIP : …………………………………..
3 TTL : …………………………………..
4 Agama : …………………………………..
5 Alamat : …………………………………..
6 Pangkat/Golongan : …………………………………..
7 Mulai Bertugas TGL : …………………………………..
8 Status Jabatan : …………………………………..
9 Jabatan/ Mengajar : …………………………………..
Mata Pelajaran
10 Status Rumah : …………………………………..

2. SUSUNAN KELUARGA

NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN

Ayah :
Ibu :
Suami :
Istri :
Anak 1 :
Anak 2 :
Anak 3 :
Anak 4 :
Anak 5 :
Anak 6 :
3. RIWAYAT PENDIDIKAN

N TINGKAT JURUSAN IJAZAH TH. TEMPAT

O

4. KARSU/PENATARAN/LATIHAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI