SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI

PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ….…………………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ….…………………………………………………………………………………………………………………

NIM : ….…………………………………………………………………………………………………………………

Program Studi : ….…………………………………………………………………………………………………………………

Fakultas : ….…………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ….…………………………………………………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa serupa dari pihak manapun.
Apabila terbukti sedang menerima beasiswa dari pihak manapun, saya bersedia diberhentikan dari
program beasiswa BCA Finance Peduli dan mengembalikan dana beasiswa yang sudah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

…………….., …………………………. 2022

Mengetahui, Pembuat Pernyataan,

(nama, tandatangan pihak (nama, tandatangan calon

administrasi kemahasiswaan, penerima beasiswa)
stempel fakultas)