Form IKL JASA BOGA/KATERING:

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

JASA BOGA/KATERING

Nama Jasa Boga/Katering : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : ………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ………………………………………………………………
Nomor Izin Usaha : ………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………

Tipe Jasa Boga / Katering : Golongan A/Golongan B/Golongan C *

(*coret yang tidak perlu)

Lingkari pada nilai

No Kriteria Penilaian jika persyaratan tidak
terpenuhi
Gol A Gol B Gol C
Inspeksi Area Luar TPP

A Lokasi
1 Lokasi bebas banjir 3 3 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu 1 1 1
3 Lokasi bebas dari sumber bebas vektor dan 1 1 1
binatang pembawa penyakit
B Bangunan dan Fasilitasnya
1 Bangunan pengolahan pangan memiliki pagar 1 1 1
Pembatas
Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan
2 pengolahan pangan untuk mencegah kontaminasi asap 1 1 1
kendaraan masuk ke ruang
pengolahan pangan

Halaman bangunan pengolahan pangan bebas vektor dan

3 binatang pembawa penyakit atau 1 1 1
binatang peliharaan
Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak
4 menempel langsung bangunan/dinding 1 1 1
pengolahan pangan
5 Dinding bangunan tidak ada retakan yang 1 1 1
membuka ke dalam area pengolahan pangan
Tersedia tempat sampah di area luar, yang: 1 1 1
6 a. Tertutup rapat 1 1 1
b. Tidak ada bau yang menyengat 1 1 1
c. Tidak ada tumpukan sampah menggunung 1 1 1
 Terdapat sistem drainase di area luar, yang: 1 1 1
7 a. Bersih 1 1 1
b. Tidak ada luapan air/sumbatan 1 1 1
c. Memiliki grease trap/penangkap lemak NA 1 1
Plafon bagian luar bangunan pengolahan
pangan:
Tidak ada lubang ke area dalam bangunan
8 a. pengolahan (tempat sarang atau akses vektor dan 1 1 1
binatang pembawa penyakit
masuk ke area pengolahan)

b. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1 1 1

9 Pintu masuk TPP:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1
b. Desain halus/rata 1 1 1
c. Dapat menutup rapat 1 1 1
d. Membuka ke arah luar 1 1 1
Selalu tertutup untuk menghindari akses vektor dan
binatang pembawa penyakit (atau memiliki
e. penghalang bebas vektor dan binatang pembawa 1 1 1
penyakit seperti plastic
curtain atau air curtain)

Khusus Golongan B dan C: pintu masuk

f. bahan baku dan produk matang dibuat terpisah NA 1 1
Memiliki ventilasi udara 1 1 1
(jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1
10
b. Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga 1 1 1
yang mudah dilepas dan dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air
c. conditioner maka kondisi terawat, berfungsi dan 1 1 1
bersih
Tersedia ruang/area khusus untuk istirahat
11 karyawan (jika lokasi TPP di gedung minimal NA 1 1
disediakan kursi untuk istirahat karyawan)
12 Tersedia wastafel sebelum masuk bangunan NA 1 1
Wastafel:
a. Terdapat media petunjuk cuci tangan NA 1 1
(poster atau tulisan)

13 b. Terdapat sabun cuci tangan NA 2 2

c. Tersedia air mengalir NA 2 2
d. Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer NA 1 1
atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat NA 1 1
f. Desain mudah dibersihkan NA 1 1

C Penanganan Pangan
 Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan
1 pengolahan pangan yang tidak 3 3 3
memiliki pelindung
Pangan matang tidak disimpan dalam kondisi terbuka di
2 area luar bangunan pengolahan 3 3 3
Pangan
D Fasilitas Karyawan
Loker karyawan (jika lokasi TPP di dalam
1 gedung, posisi loker tidak boleh menyebabkan
kontaminasi silang):
a. Terdapat loker karyawan terpisah NA 1 1
(perempuan dan laki-laki)
b. Terdapat tata tertib penggunaan loker NA 1 1
c. Loker tidak digunakan sebagai tempat NA 1 1
penyimpanan makanan karyawan
d. Loker tidak digunakan sebagai tempat NA 2 2
penyimpanan peralatan pengolahan pangan
E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih dan rapih 1 1 1
Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih, dan
2 tidak digunakan untuk selain bahan 2 2 2
Pangan
Transit time bahan baku pangan cukup untuk memastikan
3 bahan baku yang memerlukan pengendalian suhu (suhu NA 2 2
chiller dan freezer)
tidak rusak

Suhu kendaraan yang mengangkut pangan segar (jika

4 kondisi suhu dikendalikan sesuai suhu NA 2 2
chiller atau freezer) harus sesuai
F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan yang diterima disimpan dalam
1 wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis pangan 2 2 2
tersebut
Bahan baku pangan dalam kemasan:
a. Memiliki label 2 2 2
2 b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2 2
c. Tidak kedaluwarsa 2 2 2
d. Kemasan tidak rusak (menggelembung, 2 2 2
bocor, penyok atau berkarat)
4 Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel 2 2 2
berasal dari sumber yang jelas/dipercaya
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan
5 maka bahan pangan diberikan label tanggal penerimaan 1 1 1

Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah

6 busuk sebagai bahan pangan untuk diolah menjadi 2 2 2
makanan baru
 Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan
7 pangan matang, maka es batu harus dibuat dari air yang 2 2 2
memenuhi standar kualitas
air minum/air yang sudah diolah/dimasak

Air untuk pengolahan pangan memenuhi standar

8 kualitas air minum/air yang sudah 2 2 2
diolah/dimasak
Inspeksi Area Dalam
A Area Penyimpanan Umum
Dinding ruang penyimpanan:
1
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat 1 1 1
mengelupas)
b. Tidak retak 1 1 1
Lantai ruang penyimpanan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau 1 1 1
ceceran pangan yang mengerak)

2 b. Tidak retak atau kuat 1 1 1

c. Tidak ada genangan air (struktur lantai 1 1 1
landai ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak
d. membentuk sudut mati (jika tidak NA 1 1
demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1
b. Bersih 1 1 1
3 c. Tertutup rapat 1 1 1
d. Tidak ada jamur 2 2 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus
e. bersih, bebas debu atau bebas vektor dan binatang 1 1 1
pembawa penyakit)
f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh 2 2 2
langsung ke bahan pangan
Penyimpanan bahan baku menggunakan kartu stok First
4 In First Out/First Expired First Out (FIFO/FEFO) (untuk 1 1 1
bahan baku yang langsung
habis, persyaratan ini dapat diabaikan)

Personil yang bekerja pada area ini:

5 a. Sehat 2 2 2
b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1 1
6 Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover 1 1 1
terbuat dari material yang tidak mudah pecah)
Tempat sampah:
a. Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka 1 1 1
dengan pedal kaki)
7 c. Dilapisi plastik 1 1 1
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) 1 1 1
dan sampah kering (anorganik)
e. Tidak ada tumpukan sampah 1 1 1
(pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa
8 penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3 3 3
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa
9 penyakit tidak menggunakan racun tetapi 3 3 3
jebakan/perangkap yang tidak
mengontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini
10 memiliki label identitas dengan volume sesuai penggunaan 2 2 2
harian (bukan kemasan
besar)
Area Penyimpanan Bahan Pangan

1. Ruang atau alat penyimpanan bahan pangan:

a. Untuk bahan mentah dari hewan disimpan 2 2 2
pada suhu ≤ 40C
Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan,
b. misalnya sayuran harus 2 2 2
disimpan pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan
c. disimpan pada suhu -180C atau 2 2 2
di bawahnya
Penyimpanan bahan pangan:
Disimpan di atas palet atau alas (jarak 1 1 1
minimal 15 cm dari lantai)
d.
Jarak penyimpanan dengan dinding 1 1 1
minimal 5 cm
Jarak penyimpanan dengan langit-langit 1 1 1
minimal 60 cm
e. Suhu gudang bahan pangan kering dan 2 2 2
kaleng dijaga kurang dari 25°C.
f. Tidak terdapat bahan baku pangan yang 2 2 2
kedaluwarsa
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2 2
Chiller/freezer (jika ada):
a. Khusus menyimpan bahan baku (tidak 3 3 3
menyatu dengan pangan matang)
2
b. Chiller/freezer atau termometer untuk NA 2 2
monitoring sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 oC) 2 2 2
d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller NA 1 1
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 oC) 2 2 2
f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer NA 1 1
 Area Penyimpanan Kemasan
1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1 1
Penyimpanan kemasan:
2 a. Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm 1 1 1
dari lantai)
b. Jarak penyimpanan dengan dinding 1 1 1
minimal 5 cm
c. Jarak penyimpanan dengan langit-langit 1 1 1
minimal 60 cm
3 Kemasan khusus untuk pangan atau food grade 2 2 2
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
Terdapat area/ruangan khusus (tidak menyatu dengan
1 penyimpanan pangan siap saji atau 2 2 2
bahan baku pangan)
Ruangan penyimpanan memiliki akses terbatas
2 (dikunci atau dengan metode lainnya yang sesuai) NA 2 2

3 Bahan kimia memiliki label yang memuat 2 2 2

informasi tentang identitas dan cara penggunaan
B Area Pencucian
1 Area/tempat pencucian peralatan terpisah 1 1 1
dengan area/tempat pencucian pangan
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan
2 untuk sanitasi karyawan seperti cuci 1 1 1
Tangan
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan
3 yang kuat, permukaan halus dan mudah dibersihkan 1 1 1

Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga)

4 proses yaitu pencucian, pembersihan dan 1 1 1
Sanitasi
Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan
5 pangan, takarannya sesuai dengan persyaratan 2 2 2
kesehatan/standar disinfektan
Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan
6 kualitas air minum/air yang sudah 2 2 2
diolah/dimasak
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1 1
a. Tertutup dan tidak rusak 1 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka 1 1 1
dengan pedal kaki)
7
c. Dilapisi plastik 1 1 1
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) 1 1 1
dan sampah kering (anorganik)
e. Tidak ada tumpukan sampah 1 1 1
(pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam)
 8 Pengeringan dengan menggunakan lap/kain 2 2 2
majun yang bersih dan diganti secara rutin
C Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan
Pangan
Umum
1 Dapur jasaboga terpisah dengan dapur keluarga NA 1 1
Khusus golongan B dan C:

2
Luas lantai dapur yang bebas dari peralatan minimal
a. 2 meter persegi (2m2) untuk setiap NA 1 1
penjamah pangan yang sedang bekerja
Tata letak peralatan sesuai alur pengelolaan pangan
b. (alur linear: persiapan - pengolahan NA 1 1
pangan - pengemasan, dan seterusnya)
Dinding ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat 2 2 2
mengelupas)
3
b. Tidak retak 2 2 2
Bagian dinding yang terkena percikan
c. air/minyak dilapisi bahan kedap 2 2 2
air/minyak
Lantai ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau 2 2 2
ceceran pangan yang mengerak)

4 b. Tidak retak atau kuat 2 2 2

c. Tidak ada genangan air (struktur lantai 2 2 2
landai ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak
d. membentuk sudut mati (jika tidak NA 1 1
demikian, maka pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai 1 1 1
b. Bersih 2 2 2
c. Tertutup rapat 2 2 2
5 d. Tidak ada jamur 2 2 2
Permukaan rata (jika tidak rata maka harus
e. bersih, bebas debu atau bebas vektor dan binatang 2 2 2
pembawa penyakit)
f. Tidak ada kondensasi air yang langsung 3 3 3
jatuh ke pangan
Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung
6 di atas lantai (harus menggunakan wadah atau alas) 2 2 2

Personel yang bekerja pada area ini:

a. Sehat 3 3 3
Menggunakan APD berupa:
 b. 1. Celemek 2 2 2
7 2. Masker 3 3 3
3. Hairnet/penutup rambut 3 3 3
c. Menggunakan pakaian kerja yang hanya 2 2 2
digunakan di tempat kerja
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai 3 3 3
pewarna kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
e. sebelum dan secara berkala 3 3 3
saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan
f. aksesoris lain (cincin, gelang, bros, dan lain- lain) 3 3 3
ketika mengolah pangan
g. Pada saat mengolah pangan tidak:
1. merokok 3 3 3
2. bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3 3
3. meludah 3 3 3
4. mengunyah makanan/permen 3 3 3
5. menggaruk-garuk atau menyentuh
anggota badan yang kotor dan kemudian menyentuh 3 3 3
pangan
Mengambil pangan matang menggunakan sarung
h. tangan atau alat bantu (contoh sendok, penjapit 3 3 3
makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
i. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3 3
tahan air dan kondisi bersih
Pencahayaan
a. Cukup terang 1 1 1
Lampu tercover di semua area dan cover tidak
8 b. terbuat dari bahan kaca/yang mudah pecah 2 2 2
Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak
c. terbuka atau membuka langsung ke 2 2 2
area luar
Tersedia tempat sampah, yang: 2 2 2
a. Tertutup dan tidak rusak penutupnya 1 1 1
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1 1
c. Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal 3 3 3
9 kaki)
d. Dilapisi plastik 1 1 1
f. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan 1 1 1
sampah kering (anorganik)
g. Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan keluar 2 2 2
minimal 1 x 24 jam)
Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau
10 hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3 3 3
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa
11 penyakit tidak menggunakan racun tetapi 3 3 3
jebakan/perangkap yang tidak
mengontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini
12 memiliki label identitas dengan volume sesuai 3 3 3
 penggunaan harian (bukan kemasan
besar)
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui
13 cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap atau NA 2 2
penyedot udara
14 Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan 2 2 2
dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak
15 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2 2

16 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3 3

Penyiapan buah dan sayuran segar yang langsung

17 dikonsumsi dicuci dengan menggunakan air yang 3 3 3
memenuhi standar kualitas air minum/air yang sudah
diolah/dimasak
Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan
18 matang, maka es batu harus dibuat dari air yang 3 3 3
memenuhi standar kualitas
air minum/air yang sudah diolah/dimasak
Fasilitas Higiene Sanitasi Personil

1 Tersedia wastafel, yang: 3 3 3

a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2 2 2
b. Terdapat sabun cuci tangan 3 3 3
c. Tersedia air mengalir 3 3 3
d. Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer 2 2 2
atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat 1 1 1
f. Desain mudah dibersihkan 1 1 1
Tersedia toilet untuk karyawan yang mudah diakses
(lokasi bisa berada di luar area pengolahan) dan tidak 3 3 3
boleh membuka langsung
ke ruangan/area pengolahan pangan
Desain:
a. 1. Kuat 1 1 1
2. Permukaan halus 1 1 1
3. Mudah dibersihkan 1 1 1
b. Jumlah cukup 1 1 1
2 Tersedia:
1. Air mengalir 3 3 3
2. Sabun cuci tangan 3 3 3
c. 3. Tempah sampah 1 1 1
4. Tisu/pengering 2 2 2
5. Ventilasi yang baik dan tidak membuka langsung 3 3 3
ke ruang pengolahan
6. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari 2 2 2
toilet
d. Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun dan air 2 2 2
mengalir) untuk cuci tangan
e. Khusus Golongan B dan C: toilet terpisah NA 1 1
antara laki-laki dan perempuan
 Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, 3 3 3
1 alat pengaduk)
c. Tidak berkarat 3 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3 3
e. Bersih sebelum digunakan 3 3 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2 2
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah 3 3 3
h. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai 3 3 3
ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat NA 2 2
Peralatan personal (misalnya handphone), peralatan
3 kantor, dan lain-lain yang tidak diperlukan tidak 2 2 2
diletakkan di area pengolahan
Pangan
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu
4 dalam kondisi bersih dan diganti secara 2 2 2
rutin untuk menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi
5 silang (tidak boleh menggunakan 2 2 2
sapu ijuk atau kemoceng)
Penyimpanan Pangan Matang
1 Penyimpanan pangan matang tidak dicampur dengan 3 3 3
bahan pangan mentah
2 Wadah penyimpanan pangan matang terpisah untuk 2 2 2
setiap jenis pangan
Menyimpan pangan matang untuk bank sample
3 yang disimpan di kulkas dalam jangka waktu 2 x 24 jam. 2 2 2
Chiller/freezer (jika ada):
a. Khusus menyimpan pangan matang dengan kondisi 3 3 3
terkemas
b. Suhu chiller/freezer atau termometer untuk 2 2 2
4 monitoring sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4oC) 2 2 2
d. Terdapat dokumen monitoring chiller NA 2 2
(Golongan B dan C)
e. Suhu freezer sesuai (≤ -18oC) 2 2 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer NA 2 2
(Golongan B dan C)

Pengemasan Pangan Matang

Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci
1 tangan dan menggunakan sarung tangan dengan 3 3 3
kondisi baik)
2 Pangan matang harus dikemas dalam wadah tertutup dan 3 3 3
tara pangan (food grade)
Kotak/kemasan untuk pangan yang matang:
Diberikan tanda batas waktu (expired date)
3 a. tanggal dan waktu makanan boleh 2 2 2
dikonsumsi
b. Dicantumkan nomor sertifikat laik higiene sanitasi 1 1 1
 Pengangkutan Pangan Matang
1 Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu 3 3 3
dan jenis kontaminasi lainnya
2 Pangan matang diangkut pada suhu yang sesuai 3 3 3
menggunakan tempat yang dapat menjaga suhu panas dan
atau dingin
Khusus jasa boga golongan B dan C: Tersedia kendaraan
3 khusus pengangkut pangan matang, dengan kriteria:
a. Bersih NA 2 2
b. Bebas vektor dan binatang pembawa NA 2 2
penyakit
c. Terdapat pembersihan secara berkala NA 2 2
D. Dokumentasi dan Rekaman (di akses di
ruangan adminitrasi)
Rekaman Khusus Golongan B dan C (catatan: ruang
pengolahan dan adminitrasi pada jasa NA 1 1
boga golongan C harus terpisah), dengan kriteria:
a. Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan NA 1 1
bangunan
b. Tersedia dokumentasi /jadwal pembersihan dan NA 2 2
sanitasi
1
Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan peralatan
c. seperti pengecekan suhu alat pendingin (kalibrasi) NA 2 2
d. Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan sistem NA 1 1
penanganan limbah
e. Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian vektor NA 2 2
dan binatang pembawa penyakit
f. Tersedia dokumentasi penerimaan bahan pangan NA 1 1
Tersedia hasil analisa pengujian air yang sesuai dengan
2 persyaratan air minum dan memiliki 3 3 3
hasil yang sesuai persyaratan
Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara
3 berkala (menggunakan buku 2 2 2
rapor/formulir self assessment IKL)
Rekaman Personel
1 Pengelola/pemilik memiliki sertifikat pelatihan keamanan 2 2 2
pangan siap saji
Golongan A:
2 Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat 3 NA NA
pelatihan keamanan pangan siap saji atau
sertifikat kompetensi (minimal 20%)
Golongan B:
3 Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat NA 3 NA
pelatihan keamanan pangan siap saji atau sertifikat
kompetensi (minimal 50%)
Golongan C:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan
a. kesehatan di awal masuk kerja dibuktikan dengan NA NA 2
4 surat keterangan sehat dari
Fasyankes
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat
b. pelatihan keamanan pangan siap saji atau NA NA 3
sertifikat kompetensi (100%)
c. Tersedia jadwal/program pelatihan untuk Penjamah NA NA 2
 pangan

5 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 2 2 2

minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan lainnya
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas
1 yang mudah dijangkau untuk situasi darurat disertai 1 1 1
dengan petunjuk penggunaan yang jelas
2 Tersedia personil yang bertanggung jawab dan 1 1 1
dapat menggunakan APAR
3 APAR tidak kadaluwarsa 1 1 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak 1 1 1
kadaluwarsa
5 Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap 1 1 1
ruangan ke arah titik kumpul
Terdapat pos satpam di pintu masuk TPP dan
6 dilakukan pengecekan terhadap karyawan dan visitor NA 1 1

7 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1 1

Total Ketidak sesuaian

F Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Golongan A = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 355) *100)
Golongan B = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 410) *100)
Golongan C = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 414) *100)

Skor Inspeksi:
…………………………………………………………………………………………………………

Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sesuai (Beri tanda

centang jika sesuai)
1 Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi
KAN atau laboratorium yang ditetapkan Pemerintah Daerah.
(catatan : Jika hasil analisis dikeluarkan oleh laboratorium yang
tidak sesuai ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
persyaratan)
a. Hasil E. coli untuk sampel air minm memenuhi persyaratan
b. Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi persyaratan
KESIMPULAN
Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )