FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama Desa :
Nama Pustu :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer
2 Timbangan Bayi Digital
3 Timbangan Dewasa
4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler
10 Duk Bolong Sedang
11 Emesisbasin / Nierbeken besar
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
13 Gunting Benang Angkat Jahitan
14 Gunting Verband
15 Kit Implan
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
17 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang
19 Klem Kasa Korentang
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
21 Palu reflex
22 Pinset Anatomis Panjang
23 Pinset Anatomis Pendek
24 Pinset Bayonet P.245
25 Pinset Bedah 18cm
26 Pinset Bedah,14,5cm
27 Set IUD
28 Silinder Korentang Steril
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
32 Spekulum Vagina (Sims)
33 StandLamp untuktindakan
34 Standar infus
35 Sterilisator
36 Stetoskop
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
38 Tampon Tang
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
40 Termometer (infrared)
41 Torniket karet/pembendung
42 Trochar
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Lampu senter untuk periksa/penlight
3 Meja Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter
 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Kolesterol)
3 Tes Celup GlucoproteinUrin
4 Tes Celup hCG(teskehamilan)
5 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer

3 Timbangan Dewasa
4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7
digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8
Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas……

YA’KUB, SKM, MM, M.Kes. Nama

NIP. 19710107 199203 1 002 NIP