PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPRAMUKAAN

“ LOKAMARUTA “
GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG NGANJUK

FORMULIR PENDAFTARAN
MENGIKUTI “NARAKARYA DASAR “

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama lengkap dg Gelar : _______________________________

2. KTA No : _______________________________
3. Tempat tanggal lahir : _______________________________
4. Agama : _______________________________
5. Alamat rumah : _______________________________
_______________________________
6. HP No : _______________________________
7. Golongan : _______________________________
8. Gugusdepan No : _______________________________
9. Pangkalan : _______________________________
_______________________________

Telah selesai mengikuti Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar ( KMD )
Yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang __________________________
Bertempat di______________________________________
pada tanggal ____ s.d ____ , ____________________ 202 _
Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Peserta “Narakarya Dasar ” selama
6 ( enam ) bulan, mulai 01 Juli 2023 sampai dengan 31 Desember 2023.
Selanjutnya saya sanggup dan bersedia mentaati segala aturan, tata tertib dan
persyaratan yang ditentukan.

Nganjuk, 08 Juli 2023

Calon Peserta

_______________________
NTA.
ii
K Arief
M