SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Nim : ……………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………
Prodi : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib
pemondokan sebagai berikut :
1. Menjaga keamanan pemondokan mahasiswa bersama-sama dengan Pengurus.
2. Menjaga ketertiban dan kenyamanan bersama dalam pemondokan mahasiswa.
3. Menjaga dan memelihara kebersihan dalam pemondokan mahasiswa.
4. Menjaga dan memelihara fasilitas dan peralatan pemondokan mahasiswa.
5. Mengikuti program kegiatan pembinaan pemondokan mahasiswa baik rutin
maupun insidental.
6. Tidak Membawa peralatan rumah seperti Kompor (Gas/Listrik), Televisi,Katel
Listrik.
7. Keluar dan masuk pemondokan harus sepengetahuan Kepala asrama /
rusunawa / apartemen;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

……………..…, ..……………….……..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( …………….………………….…… )