YAYASAN PEMBINA SMK WISUDHA KARYA KUDUS

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN WISUDHA KARYA KUDUS

Jalan Mejobo Kudus 59319 Telp. (0291) 435950 Fax. (0291) 425110
Jalan AKBP. R. Agil Kusumadya Kudus 59301 Telp. (0291) 431602
E-mail : smk_wiskarkudus@yahoo.com Website : www.smkwisudhakaryakudus.sch.id

FORMULIR PEMERIKSAAN DOKUMEN PERSYARATAN

DIKLAT NAUTICAL LABORATORIUM AND SIMULATOR
SMK WISUDHA KARYA KUDUS

Nama Peserta : ……………………………………………………………………………

No Seaferer : ……………………………………………………………………………
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………

TABLE PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

NO DOKUMEN BENTUK FILE ADA TIDAK

1. Formulir Pendaftaran PDF

2. Formulir Pemeriksaan Dokumen PDF
3. Akte Kelahiran PDF
4. KTP JPG/JPEG
Pas Foto 3x4 (2Lembar) Baju PDH
5. PRALA background Biru (Nautika) PDF
Merah (Tehnika)
6. Sertifikat Basic Safety Training PDF
Bukti Pembayaran Diklat Nautical
7. PDF
Laboratorium And Simulator

*Ukuran format file PDF maksimal 1 MB dan format file JPG / JPEG maksimal 2 MB

KUDUS, JUNE 2022

PETUGAS PEMERIKSA,

Tanda Tangan dan Nama