MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

(NOTA KESEPAHAMAN)

 ANTARA

UPTD PUSKESMAS MUNCAN

dengan

PERAWAT PRAKTEK GIGI MANDIRI ( PPGM ) FAHRUDDIN, AMKG

Pada hari ini, selasa tanggal 27 bulan Oktober Tahun 2020 bertempat di UPTD Puskesmas Muncan yang
bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : H. LALU MARJOHAN,S.IP.

   Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Muncan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah.
  Alamat : Muncan Desa Muncan Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok Tengah Propinsi NTB.

Dalam hal ini bertindak atas nama UPTD Puskesmas Muncan selanjutnya disebut sebagai  PIHAK PERTAMA.

2. Nama : FAHRUDDIN, AMKG

Jabatan  : Pemilik Perawat Praktek Gigi Mandiri ( PPGM ).
Alamat : Kekere timur Desa Semayan Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah Propinsi NTB.

Dalam hal ini bertindak atas nama Perawat Praktek Gigi Mandiri ( PPGM ) selanjutnya disebut sebagai  PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPT Puskesmas Muncan milik Pemerintah sebagai pembina BPM.
2. PIHAK KEDUA adalah , Pemilik Perawat Praktek Gigi Mandiri ( PPGM ).
3. Bahwa PARA PIHAK bermaksud melakukan kerjasama dalam hal PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP di sekitar wilayah Puskesmas Muncan dan Lokasi Perawat Praktek Gigi Mandiri
( PPGM ).
4. Atas dasar pertimbangan yang diuraikan di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan ini telah
sepakat dan setuju untuk mengadakan Memorandum of Understanding/Nota Kesepahaman kerjasama untuk
menjaga kebersihan dan keseimbangan lingkungan hidup di sekitar Lokasi Puskesmas Muncan dan Lokasi
Perawat Praktek Gigi Mandiri ( PPGM ) dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

a. Limbah Medis dari BPM akan ditampung dalam Safety box dan diantar sendiri oleh pemilik BPM ke
Puskesmas Muncan sebagai Tempat Penampungan sementara .

b. Limbah Medis dan Bahan-Bahan Berbahaya lainnya milik Perawat Praktek Gigi mandiri ( PPGM ) akan
ditampung di TPS Puskesmas Muncan dan akan diambil oleh PT ASI setiap 1 bulan sekali dan biaya
ditanggung oleh pemilik BPM sesuai dengan ketentuan yang berlaku yaitu sebesar Rp.50.000,-( Lima Puluh
Ribu Rupiah ) per kg. 

c. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Memorandum of Understanding/Nota Kesepahaman ini ,
akan diperbaiki dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan   Memorandum of
Understanding/Nota Kesepahaman ini.
                                                           
Demikian Memorandum of Understanding/Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap 2 (dua), disepakati dan
ditanda tangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh,
paksaan dari pihak manapun, dan berlaku sejak ditanda-tangani sampai batas waktu yang nantinya disepakati oleh
PARA PIHAK.

Muncan, 27 Oktober 2020

 PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Muncan, Pemilik BPM,

H.Lalu Marjohan, S.IP Fahruddin, AMKG

NIP196405191986031016