PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOL
Jl. Raya Parang Poncol Kel. Alastuwo Tel. (0351)
888118/888836
Email : poncol.pusk@gmail.com
MAGETAN

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 445/ / 403.103.21/2022

Tentang :
KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PONCOL
DENGAN TOKO UTAMI

Pada hari Sabtu, tanggal Satu, bulan Januari, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua di
UPTD Puskesmas Poncol dan kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Kuntum Dhiyah Susanti

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Poncol
Alamat : Jalan Raya Parang Poncol Kel. Alastuwo Kec. Poncol Kab.
Magetan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU bertindak untuk dan atas nama UPTD
Puskesmas Poncol

2. Nama : Nur Utami

Jabatan : Pemilik Toko Utami
Alamat : Kelurahan Alastuwo Poncol
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Isi Perjanjian :

Pasal 1.
Antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah berkoordinasi dan bersepakat untuk
kerjasama dalam penyediaan ATK

Pasal 2.
PIHAK KEDUA bersedia memenuhi kebutuhan ATK untuk kegiatan UPTD Puskesmas
Poncol berdasarkan pemesanan atau permintaan dari PIHAK KESATU.

Pasal 3.
Mengenai pembayaran pemesanan perihal pasal 2 akan dibayarkan apabila uang
sudah dicairkan oleh PIHAK KESATU.

Pasal 4.
Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup dalam perjanjian ini akan diatur dalam
perjanjian tembahan lebih lanjut.

Pasal 5.
Perjanjian akan tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan / pejabat baik
PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA.
 Pasal 6.
Sejak penandatanganan perjanjian ini, maka kesepakatan tersebut menjadi tanggung
jawab bersama dan apabila ada kekeliruan akan dibetulkan bersama.

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.

Poncol, 01 Januari 2022

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
KEPALA UPTD PUSKESMAS PONCOL PEMILIK TOKO UTAMI

dr. KUNTUM DHIYAH SUSANTI NUR UTAMI

NIP. 19770603 201001 2 006