SUMPAH MENJAGA KERAHASIAAN PASIEN

DEMIALLAH SAYA BERSUMPAH BAHWA SAYA, SEBAGAI

T EN AG A   NO N   K E SE H A TA N
YANG MEMILIKI AKSESKE BE R K AS   R EK AM   M E DI S,   AK AN   M ER AH A SI A KA N   S
E GA LA   H AL   TE NT A NG I N F O R M A S I   M E D I S   /   K E S E H A T A N   P A S I E N   R U M
A H   S A K I T   S I T I   K H O D I J A H PEKALONGAN YANG TERTULIS DI DALAM BERKAS
REKAM MEDIS PASIEN.BAHWA SAYA, SEBAGAI
T EN AG A   NO N   K E SE H A TA N
YANG MEMILIKI AKSESKEBERKAS REKAM MEDIS, TIDAK
AKAN MENCERITAKAN KEPADA SIAPAPUN,SEGALA RAHASIA YANG BERHUBUNGAN
DENGAN TUGAS SAYA, KECUALI JIKADIMINTA OLEH PENGADILAN, UNTUK KEPERLUAN
KESAKSIAN.SEMOGA ALLAH MEMBERIKAN KEKUATAN KEPADA SAYA.PEKALONGAN, 27
OKTOBER 2016 YANG MENGAMBIL
SUMPAHD I R E K T U R Y A N G  
D I A M B I L   S U M P A
H RS . S I TI   KH OD I J A H   PE KA L ON G A N D O K TE R / B I D A N/ PE T U G AS  
P EN DA F T AR A N
d r g .   S a i d   H a s s a n ,   M .   K e s K h
o l i f a t  r   R o s i d a ,   A ! d . K e "
SAKSI / KETUA PANITIA REKAM MEDIS
dr. M. Nr #l$arnaen%Pada "agian &ang dia!"il s!'ah "a(ahn&a $asih $eterangan 'rofesi)"agian
nitn&a*

 
 SUMPAH/JANJI KARYAWANUNTUK MENJAGA RAHASIA MEDISSAYA YANG BERTANDA
TANGAN DIBAWAH INI
NAMA : ………………..
 TEMPAT/TANGGAL LAHIR :ALAMAT :JABATAN :ADALAH
KARYAWAN RS ………………..
 MENYATAKANBERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKANSEGALA
HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RSPROKLAMASI KARAWANG YANG
TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAMMEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.JANJI
KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYAMASIH B
EKERJA DI RS ……………..
, MAUPUN SETELAH SAYA KELUARATAU BERHENTI BEKERJA.
RENGASDENGKLOK, …….2014
 SAYA YANG BERJANJI(NAMA JELAS)SAKSI :TTD TTD(NAMA JELAS) (NAMA 

 
 
SUMPAH TENAGA NON PROFESI REKAM MEDISRUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NUN
SURABAYA
Sumpah tenaga non profesi rekam medis ini, kami lakukan dengan ikhlas hati dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Bismillahirrohmannirrohim, demi Allah SWT saya berjanji :1.
 
Akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas kerja yang diberikan.2.
 
Akan melayani pasien dengan tanpa membeda-bedakan suku, agama, ras dan budaya.3.
 
Akan menjaga segala kerahasiaan pelayanan, diagnosa, terapi, dan segala pelayananmedis yang
diterima pasien, kecuali jika diperlukan dalam persidangan.4.
 
Akan selalu bersedia untuk dievaluasi dan mengevaluasi kinerja.5.
 
Akan bertanggung jawab terhadap pelayanan rekam medis pasien, sesuai denganketentuan aturan
kerja unit rekam medis RSIA NUN Surabaya.Apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan terhadap
isi sumpah ini, kami bersedia untukditegur, diingatkan, dan penerapan langkah selanjutnya. Semoga
Allah SWT selalu menjaga,melindungi, dan meridhoi setiap langkah kita.
AminSurabaya,.......................Pihak Penyumpah Pihak Tersumpah(............................)
(...........................)Mengetahui,Kepala Unit Rekam Medis(...................................)