YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp/Fax (0362) 3435033
Web : stikesbuleleng.ac.id email : stikesbuleleng@gmail.com

FOMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES BULELENG

Nomor Pendaftaran :...............................................

I. IDENTITAS CALON MAHASISWA

1. Nama Lengkap : I Made Sukariana
2. Tempat, Tgl Lahir : Kelabangmoding, 15 januari 1987
3. Tinggi/Berat Badan : 165 cm / 63 kg
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Agama : Hindu
6. Sekolah Asal : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Buleleng
7. Jumlah Saudara : 2 anak ke 2
8. Hobby : Makan
9. Alamat : Br. Kelabangmoding, Ds./Kec. Tegallalang, Kab. Gianyar
Kode Pos 80561Telepon/HP 085942933339

II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Suami :
Nama Istri : Ni Wayan Unik Ulandari
2. Usia Suami :
Usia Istri : 32 tahun
3. Pendidikan Suami :
Pendidikan Istri : D3 Kebidanan
4. Pekerjaan Suami :
Pekerjaan Istri : Swasta
5. Penghasilan/Suami/I : Rp. 2.400.000,-
6. Alamat/Suami/Istri : Br. Kelabangmoding, Ds./Kec. Tegallalang, Kab. Gianyar
Kode Pos 80561Telepon/HP 087760090679

Singaraja, 1 April 2021

Petugas Pendaftaran, Mahasiswa,

Foto 3X4
Latar Merah

...................................................... I Made Sukariana

NIK. NIM. 19089144014
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp/Fax (0362) 3435033
Web : stikesbuleleng.ac.id email : stikesbuleleng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA NERS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : I Made Sukariana

NIM : 19089144014
Prodi : Profesi Ners (Ns) Stikes Buleleng

Menyatakan bersedia mengikuti segala bentuk peraturan, baik administrasi dan tata tertib serta
menerima sanksi tidak boleh mengikuti Ners yang diberlakukan kepada saya, bila dikemudian
hari melakukan pelanggaran terhadap peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh
Program Profesi Ners Stikes Buleleng.

Singaraja, 1 April 2021

Kaprodi Ners, Mahasiswa,

Materai
6000

Ns.Ni Made Dwi Yunica Astriani, S.Kep., M.Kep I Made Sukariana

NIK. 2010.1108.067 NIM. 19089144014

Mengetahui
Ketua,

Dr. Ns. I Made Sundayana,S.Kep., M.Si

NIK. 2008.0922.002
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp/Fax (0362) 3435033
Web : stikesbuleleng.ac.id email : stikesbuleleng@gmail.com

KARTU RENCANA STUDI NERS

Nama Mahasiswa : I Made Sukariana

Nomor Induk : 19089144014
Mahasiswa
Program Studi : Profesi Ners
Tahun Akademik : 2020-2021

KODE MATA KULIAH SKS KET

MK
NS143 KDP 4  
SEMESTER I

NS144 Keperawatan Medikal Bedah 6  

NS145 Keperawatan Anak 3  
NS146 Keperawatan Maternitas 3  
NS147 Keperawatan Jiwa 3  
JUMLAH 19  
       
KODE MATA KULIAH SKS KET
MK
NS248 Keperawatan Manajemen Keperawatan 2  
SEMESTER II

NS249 Keperawatan Gadar & Intensif 5  

NS250 Keperawatan Gerontik 2  
NS251 Keperawatan Keluarga & Komunitas 5  
NS252 Keperawatan VCT 3  
 
 
JUMLAH 17  

Singaraja, 1 April 2021

Pembimbing Akademik, Mahasiswa,

............................................................ I Made Sukariana

NIK..................................................... NIM 19089144014

Mengetahui
Kaprodi Ners,

Ns.Ni Made Dwi Yunica Astriani, S.Kep., M.Kep

NIK. 2010.1108.067
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp/Fax (0362) 3435033
Web : stikesbuleleng.ac.id email : stikesbuleleng@gmail.com

KARTU RENCANA STUDI NERS

Nama Mahasiswa : I Made Sukariana

Nomor Induk : 19089144014
Mahasiswa
Program Studi : Profesi Ners
Tahun Akademik : 2020-2021

KODE MATA KULIAH SKS KET

MK
NS143 KDP 4  
SEMESTER I

NS144 Keperawatan Medikal Bedah 6  

NS145 Keperawatan Anak 3  
NS146 Keperawatan Maternitas 3  
NS147 Keperawatan Jiwa 3  
JUMLAH 19  
       
KODE MATA KULIAH SKS KET
MK
NS248 Keperawatan Manajemen Keperawatan 2  
SEMESTER II

NS249 Keperawatan Gadar & Intensif 5  

NS250 Keperawatan Gerontik 2  
NS251 Keperawatan Keluarga & Komunitas 5  
NS252 Keperawatan VCT 3  
 
 
JUMLAH 17  

Singaraja, 1 April 2021

Pembimbing Akademik, Mahasiswa,

............................................................ I Made Sukariana

NIK..................................................... NIM 19089144014

Mengetahui
Kaprodi Ners,

Ns.Ni Made Dwi Yunica Astriani, S.Kep., M.Kep

NIK. 2010.1108.067