KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Klinik Pratama

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN Biddokkes Polda DIY
SKRINING TERINTEGRASI
Nama : _______________________
Tgl Lahir : _______________________
No. RM : _______________________

Skrining Sederhana Lemas / Kesadaran Menurun /

Cek kesadaran dan Kondisi Umum Gelisah /Bicara Tidak Jelas

Tidak Ada Nafas/Sulit Bernafas

Sadar Penuh, Bernafas Normal
Tidak Lemas
Beri Label Merah (Gawat Darurat)
dan Label Kuning (Risiko Jatuh)

Skrining Penyakit Menular

No Parameter YA TIDAK
1 Demam/Suhu >37,5C Ruang Tindakan
2 Batuk/Pilek
3 Riwayat kontak dengan
pasien Tuberculosis/Covid19
Jumlah “YA”

Jumlah “Ya” ≥ 2 Jumlah “Ya” < 2

Beri Label Ungu

Skrining Risiko Jatuh

Skrining Risiko Jatuh No Parameter YA TIDAK
No Parameter YA TIDAK 1 Apakah pasien tampak
1 Apakah pasien tampak sempoyongan/tidak seimbang
sempoyongan/tidak seimbang 2 Apakah pasien tampak
2 Apakah pasien tampak memegang pinggiran pagar/
memegang pinggiran pagar/ kursi atau menggunakan alat
kursi atau menggunakan alat bantu berjalan?
bantu berjalan? Jumlah “YA”
Jumlah “YA”

Tanpa T
T “Ya” = 0
Tanpa U
U “Ya” = 0 Asistensi N
N Asistensi
A G
A G
R G
R G
Asistensi Parsial Asistensi Parsial U U
U U “Ya” = 1 “Ya” = 1 dan Beri Label
dan Beri Label A U
A U
Coklat Muda Coklat Muda N D
N L
G A
G U
A L
A A Asistensi Penuh
Asistensi Penuh “Ya” = 2 A A
A R “Ya” = 2
dan Beri Label dan Beri Label M
Coklat Tua Coklat Tua