- Halaman 1 -

FORMAT LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA PADA IBU HAMIL

DESA KARANG BONGKOT
BULAN …...............................................
TAHUN 2023

HASIL PENDAMPINGAN

TB BB
UMUR UMUR USIA ANAK UMUR
NO NAMA IBU HAMIL NO NIK NAMA SUAMI ALAMAT/DESA HAMIL JML
(THN) (THN) TERAKHIR KEHAMIL
KE ANAK
(THN) AN (MGG) (CM) (CM)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Labuapi, …............................... 2023

TPK Desa Karang Bongkot

( NURLIANA )
 - Halaman 2 -

FORMAT LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA PADA IBU HAMIL

DESA KARANG BONGKOT
BULAN …...............................................
TAHUN 2023

HASIL PENDAMPINGAN
KESIMPULAN
TINGGI KEHAMILAN Keluarga
LLA KADAR Sts Gizi (IMT) TINDAKAN Menggunakan
FUNDUS TANGGAL KUNJUNGAN Prasejahtera Menggunakan
TIM air minum yg
Penyakit Penyerta KUNJUNGAN KE penerima bansos jamban yg layak
(SESUAI/TDK PENDAMPING layak
(CM) HB Kurus obesitas (sehat/tdk Sehat) dan lainnya
SESUAI)

Labuapi, …............................... 2023

TPK Desa Karang Bongkot

( NURLIANA )
 REGISTER PENDAMPINGAN KELUARGA PADA IBU PASCA SALIN
DESA ……………………………. KECAMATAN LABUAPI
BULAN ................................................ TAHUN 2023

UMUR TANGGAL
NO NAMA IBU BERSALIN (THN) MELAHIRKAN NO NIK NAMA SUAMI UMUR (THN) ALAMAT/DESA
A IBU PASCA SALIN
N LABUAPI
TAHUN 2023

HASIL PENDAMPINGAN
UMUR BAYI
JENIS TANGGAL
DLM LK BAYI KB PASCA KUNJUNG
KELAMIN PBL (CM) BB (KG) IMUNISASI AE ANAK KE KKA KUNJUNG
KANDUNGA (CM) SALIN AN KE
BAYI AN
N
Keluarga Prasejahtera Menggunakan
Menggunakan
penerima bansos dan air minum yg jamban yg layak
lainnya layak

Labuapi, ……………………………
TPK Desa ……………………..

( ……………………………… )
 - Halaman 6 -

FORMAT LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA PADA CALON PENGANTIN

DESA KARANGBONGKOT KECAMATAN LABUAPI
BULAN ....................................... TAHUN 2023

UMUR
NO NAMA CATIN PEREMPUAN TGL. LAHIR NO NIK ALAMAT/DESA
(THN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Labuapi, …............................... 2023
TPK Desa Karang Bongkot
- Halaman 7 -

( NURLIANA )
 - Halaman 8 -

FORMAT LAPORAN PENDAMPINGAN KELUARGA PADA CALON PENGANTIN

DESA KARANGBONGKOT KECAMATAN LABUAPI
BULAN ....................................... TAHUN 2023

HASIL PENAPISAN
Tinggi Badan Lingkar Lengan TINDAKAN TIM Tanggal Rencana TANGGAL
Berat Badan (Kg) KUNJUNGAN KE
(Cm) Atas (Cm) (Lolos/Tidak Lolos) PENDAMPING Menikah KUNJUNGAN

Labuapi, …............................... 2023

TPK Desa Karang Bongkot
- Halaman 9 -

( NURLIANA )
 LAPORAN KEGIATAN PENDAMPINGAN KELUARGA PADA BALITA
DESA ……………….. KECAMATAN LABUAPI
BULAN ................................................TAHUN 2023

bbl PBL
JENIS UMUR
NO NAMA BALITA KELAMIN TGL. LAHIR (BLN) IDL AE
(Cm) (Cm)
UARGA PADA BALITA
LABUAPI
....TAHUN 2023

Sts Gizi Hasil Skrening

Penyakit TINDAKAN TIM
MPASI Kronis Tumbang Resiko PENDAMPING
BB/TB TB/PB/U Sehat Stunting
 NAMA ORANG TUA TANGGAL KUNJUNG
NO NIK (IBU/BAPAK) ALAMAT/DESA KUNJUNGAN AN KE
 Keluarga
Prasejahtera Menggunakan
penerima bansos Menggunakan air jamban yg layak
dan lainnya minum yg layak

Labuapi, ……………………………
TPK Desa ……………………..

( ……………………………… )