Kecamatan : Kab/Kota:
NO Tim : Kel.Cibabat
Nama Tanda
Nama Nama Ibu
No. Pendamping RW Hari/Tanggal Jam tangan ket
Jabatan BADUTA
Keluarga Sasaran
Mengetahui Cimahi,………….…
(Pejabat/Petugas yang (Petugas Pendamping
Mengesahkan) Keluarga)