SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Pendaftaran SNBP/SNBT* :
Lulus di Program Studi :
Sekolah Asal :
Nomor HP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya masukkan pada saat melakukan pendaftaran Jalur
Seleksi Nasional Berdasarkan Prestasi/Jalur Seleksi Nasional Berdasarkan Tes 2023* melalui
Program Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-Kuliah) di Universitas Negeri Makassar adalah
benar dan bersedia untuk diverifikasi oleh Tim Universitas Negeri Makassar.

Apabila hasil verifikasi menyatakan bahwa saya tidak memenuhi syarat sebagai penerima
KIP-Kuliah, maka saya bersedia dibatalkan sebagai calon penerima KIP-Kuliah dan bersedia
untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang besarannya ditetapkan oleh Universitas
Negeri Makassar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tanpa
paksaan dari siapapun.
………………….., ……………………… 2023
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali,
Materai
Rp
10.000,
(____________________)
(_________________________)

Keterangan:
*coret yang tidak perlu