SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA MA’HAD AL-JAMI’AH WALISONGO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Nomor Pendaftaran :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Jalur Penerimaan :
Jurusan/Program Studi :
Fakultas :

bahwa saya bersedia membayar Biaya Ma’had Al-Jami’ah Walisongo Semarang sebesar
Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) yang diangsur sebanyak 3 kali dengan angsuran sebesar
Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah), dengan pilihan angsuran sebagai berikut:

No Angsuran Pilih
1 Angsuran pertama dibayarkan sesuai tanggal pembayaran UKT,
angsuran kedua dibayarkan tanggal 4 – 15 September 2023, dan
angsuran ketiga dibayarkan tanggal 6 – 17 November 2023.

2 Pembayaran angsuran pertama pada tanggal 1 – 11 Agustus 2023,

angsuran kedua dibayarkan tanggal 4 – 15 September 2023, dan
angsuran ketiga dibayarkan tanggal 6 – 17 November 2023.

3 Pembayaran UKT dibayarkan sesuai tanggal yang telah ditentukan

sedangkan biaya Ma’had Al-Jami’ah Walisongo dibayarkan pada
tanggal 4 – 15 September 2023 secara penuh

Jika sampai batas waktu tersebut saya belum membayar Biaya Ma’had, maka saya bersedia
untuk diberi sanksi tidak bisa mengisi Kartu Rencana Studi (KRS) semester berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, …………………… 2023

Yang Menyatakan

Meterai Rp. 10000,-

 _______________________

Catatan: Beri tanda centang ( √ ) pada kolom Pilih untuk pilihan angsuran yang
dikehendaki