PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Basuki Rahmat No. 11 Praya Kode Pos : 83511

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. SUARDI, SKM,MPH

NRP/NIP : 197212311995031007
Pangkat/Gol. : Pembina Utama ( IV/b )
Jabatan : Kepala Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah

selaku atasan langsung dari :

Nama : Lalu Muhamad Irfani Wiraguna,A.Md.Kep

NRP/NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Staf Sukarela pada PSC Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya
juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 11 Juli 2023

Yang menyatakan,
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Basuki Rahmat No. 11 Praya Kode Pos : 83511

Dr. H. SUARDI, SKM,MPH

NIP : 197212311995031007