SURAT PERNYATAAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil DKI
Jakarta

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mas'ud
Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 25 Maret 1942
Alamat : KP. Jatinegara Lio RT 02/ RW 04 nomor 14 Cakung
Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa istri saya :

Nama : Siti Kapsah
Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 15 Juni 1948
Adalah benar lahir pada tanggal tersebut diatas

Jakarta, 25 Juli 2023

Yang membuat pernyataan
Saksi – saksi
Nama :
1. Yunita :

2. Awaludin Nur : ( Mas'ud )