PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ALALAK TENGAH
Jl. HKSN Komp.AMD Permai No.1 Banjarmasin Telp. (0511) 4313001

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /PKM AT/2022

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Alalak Tengah
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Helda Riyanti,AMG
Perjalanan Dinas NIP. 19880429 2010 01 2 005
3 a. Pangkat / Golongan Jabatan a. Penata Muda /IIIa
b. Jabatan / Instansi b. Nutrisionis pelaks. lanj/Puskesmas Alalak Tengah
c. Tingkat Perjalanan Dinas
4 Maksud mengadakan perjalanan Pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada
bumil KEK, balita yang memiliki gangguan
pertumbuhan atau bermasalah status gizinya
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Alalak Tengah
b. Tempat tujuan b. Alalak Utara Rt 11 dan Alalak Utara Rt 1

7 a. Lamanya perjalanan dinas 2 (Dua ) hari kerja

b. Tanggal berangkat a. 15 dan 22 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali b. 15 dan 22 Februari 2022
8 Pembebanan Anggaran DPA Belanja Unit Kerja
Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

b. Akun b. -
9 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di Banjarmasin
Pada Tanggal : 15 Februari 2022

Kepala Puskesmas Alalak Tengah

Maria Ulfah, S.Si. Apt

NIP. 19790212 201001 2 011
 I. Berangkat dari : Puskesmas Alalak Tengah
Ke : Alalak Utara Rt 11
dan Alalak Utara Rt 1
Pada Tanggal :15 dan 22 Februari 2022
Kepala :
Kepala Puskesmas Alalak Tengah

Maria Ulfah, S.Si. Apt

NIP. 19790212 201001 2 011
II. Tiba di : Alalak Utara Rt 11 Berangkat dari : Alalak Utara Rt 11
Pada Tanggal : 15 Februari 2022 Ke : Puskesmas Alalak Tengah
Kepala : Pada Tanggal : 15 Februari 2022
Kepala :

III. Tiba di : Alalak Utara Rt 1 Berangkat dari : Alalak Utara Rt 1

Pada Tanggal : 22 Februari 2022 Ke : Puskesmas Alalak Tengah
Kepala : Pada Tanggal : 22 Februari 2022
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Alalak Tengah
Pada Tanggal : 15 dan 22 Februari 2022
Kepala Puskesmas Alalak Tengah
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Puskesmas Alalak Tengah

Maria Ulfah, S.Si. Apt

NIP. 19790212 201001 2 011 Maria Ulfah, S.Si. Apt
NIP. 19790212 201001 2 011
VI. Catatan lain-lain
VII. Perjabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.